30. تنها محلول قابل انفوزيون همزمان با فرآورده هاي خوني ، سالين ايزوتونيك و آلبومين مي باشد .

الکتروليت ها

تقريبا" 60% از وزن افراد بزرگسال را مايع (آب و الكتروليت) تشكيل مي دهد. سن،جنس و چربي فاكتورهائي هستند كه بر ميزان مايعات بدن تاثير مي گذارند. درصد مايعات بدن در جوانان بيشتر از افراد پير و در مردان بيش از زنان است . سلول هاي چربي محتوي آب كمتري مي باشند از اين رو مقدار مايع در بدن افراد چاق نسبت به افراد لاغر كمتر است. مايعات بدن در دو بخش قرار دارند: فضاي داخل سلولي (مايع درون سلولها) و فضاي خارج سلولي ( مايع خارج سلولها). دو سوم مايعات بدن را مايع درون سلولي [1](ICF) تشكيل مي دهد كه عمدتا"در توده عضلاني اسكلتي جاي مي گيرد . مايع خارج سلولي[2] (ECF) كه يك سوم مايعات بدن را تشكيل مي دهددر سه فضاي توزيع مي گردد:

داخل عروقي يا پلاسما (Intravenous Fluid)

مايع ترانس سلولار (Transcellular Fluid)

مايع بين سلولي (Intrascellular Fluid)

فضاي داخل عروقي شامل پلاسما مي باشد كه حدود 3 ليتر از متوسط 6 ليتر حجم خون را تشكيل مي دهد. 3 ليتر باقيمانده شامل اريتروسيت ها ، لكوسيتها و ترومبوسيت ها مي باشد . فضاي بين سلولي مايعي است كه دورتادور سلول را در برمي گيرد و حجم كل آن در بزرگسال تقريبا"12-11 ليتر مي باشد. لنف نمونه اي از مايع بين سلولي است.. مايع مغزي نخاعي ، پريكارد، سينوويال ، مايعات داخل چشمي و پرده جنب، عرق بدن و ترشحات گوارشي مثال هایي از مايع ترانس سلولار است.

الكتروليت ها

الكتروليت هاي موجود درمايعات بدن جزء عناصر شيميايي فعال به شمار مي روند. كاتيونهاي (حامل بار مثبت) اصلي شامل سديم ، پتاسيم، كلسيم، منيزيوم و يونهاي هيدروژن مي باشند. آنيونهاي ( حامل بار منفي ) اصلي شامل كلرايد،بيكربنات ، فسفات، سولفات و يونهاي پروتئينه تشكيل مي دهند.

غير الكتروليتها

مواد غير الكتروليت شامل گلوكز، آمينواسيد ، اوره ، كراتينين و....... كه از لحاظ شيميائي غير فعال و فاقد بار الكتريكي است

هموستاز[3]

بدن از طريق هورمونها و مكانيسم هاي متعدد تعادل مايع ورودي و خروجي بدن را حفظ مي كند. به اين تعادل حاصله هموستاز گويند. قانون كلي كه در افراد بزرگسال سالم وجود دارد اين است كه دفع ادرار با مصرف مايعات در حال تعادل باشد.

اختلالات مربوط به حجم مايع

كمبود حجم مايع (هيپوولمي)

زماني كه از دست دادن حجم مايع خارج سلول نسبت به مصرف مايع بيشتر شود ، كمبود حجم مايع[4] (FVD) ايجاد مي شود. كاهش حجم مايعات بدليل از دست دادن مايعات بدن ، بخصوص در صورتي كه مايعات مصرفي همزمان كاهش يابد ، ايجاد مي شود. خردسالان ، افراد مسن و يا بيماران رواني ( كه مصرف مايعات كمي دارند) عمدتا" در معرض خطر هيپوولمي هستند.

علل FVD عبارتند از : از دست رفتن مايعات بطور غير طبيعي ( استفراغ ، اسهال، ساكشن ترشحات گوارشي ، تعريق ) و كاهش مصرف مايع ( تهوع يا عدم دسترسي به مايعات) ، ساير عوامل خطرزا شامل ديابت بيمزه، نارسائي غده فوق كليوي، ديورز اسموتيك ، خونريزي و كوما مي باشد. شيفت مايع به فضاي سوم يا حركت مايع از گردش خون به ساير فضاهاي بدن ( ادم اندامها ، آسيت) نيز ممكن است سبب ايجاد FVD شود.

تظاهرات باليني

FVD بسته به ميزان اتلاف مايع بصورت خفيف ، متوسط و شديد تظاهر مي يابد. علائم FVD عبارتست از : كاهش شديد وزن ، كاهش تورگور پوستي ، كم شدن حجم ادرار ، غليظ شدن ادرار ، هيپوتانسيون ارتوستاتيك يا مثبت شدن Tilt test( افت فشار خون سيستوليك بيش از mm Hg15 حين تغيير وضعيت بيمار از حالت خوابيده به نشسته ) ، نبض سريع (تاكيكاردي ) و ضعيف ( فيلي فرم ) ، كاهش فشار وريد مركزي ، پوست سرد و نمناك ، بيحالي و افت درجه حرارت بدن ، در افراد سالخورده بدليل كاهش خاصيت ارتجاعي پوست ، بجاي كنترل تورگور پوستي ، بررسي قوام و وضعيت زبان بيمار قابل اطمينان است . در بيماران مبتلا به كمبود حجم ، نسبت BUN خون به كراتينين سرم افزايش مي يابد ( بيش از 20به 1)

اقدامات درماني و مراقبت پرستاري در FVD:

در موارد FVD خفيف تا متوسط مصرف مايعات خوراكي و در موارد شديد ، استفاده از مايع درماني وريدي ارجحيت دارد. محلولهاي الكتروليتي ايزوتونيك( مانند رينگر لاكتات يا نرمال سالين 9/.% ) جهت افزايش حجم پلاسما كاربرد دارد. در صورت نرمال شدن فشار خون بيمار از محلول هاي هيپو تونيك ( مانند كلريد سديم 45/.% ) استفاده مي شود تا هم آب و الكتروليت هاي لازم را جهت دفع مواد دفعي ناشي از سوخت و ساز توسط كليه تامين نمايند. اندازه گيري و ثبت I&O يكي از قسمت هاي مهم ارزيابي بيمار مي باشد و شناخت هر گونه انحراف I&O لازم است ( كاهش تدريجي ادراري مي تواند نشانه مكانيسم تطبيقي بدن در اختلال مايع هيپر اسمولار يا FVD باشد) . اندازه گيري دقيق I&O مي تواند به تشخيص بيماران در معرض خطر و يا مبتلا به اختلال مايع ، الكتروليت كمك مي كند. مي بايست كنترل I&O در مراكز درماني براي بيماران تب دار ، بعد از پروسيجرهاي خاص ، مبتلا به نارسائي قلبي ، بيماران بدحال ، و بيماران كليوي بدقت انجام گيرد.

كنترل ميزان جذب و دفع مايعات هر 8 ساعت ، توزين روزانه ، بررسي وضعيت هموديناميك ( كنترل علائم حياتي ، فشار وريد مركزي ) ، كنترل تورگور پوستي و قوام زبان بيمار در بيماران FVD ضرورت دارد.

افزايش حجم مايعات (هيپرولمي )

فزوني حجم مايعات[5] (FVE) به افزايش حجم مايع در مايع خارج سلولي ( ناشي از احتباس غير طبيعي آب و سديم ) گفته مي شود. عواملي كه به بروز FVE كمك مي كنند شامل نارسائي احتقاني قلب ، نارسائي كليوي ، سيروز كبدي و مصرف مقادير زياد نمك .

تظاهرات باليني

علائم FVE ناشي از انبساط حجم ECF بوده و شامل ادم ( اغلب در اطراف چشمها ، اندلامها، و ناحيه خاجي ) افزايش وزن ، اتساع وريدهاي گردني ، تنگي نفس و رال ريوي ، افزايش ضربان قلب ، افزايش فشار نبض ، افزايش دفع ادرار ، در گرافي قفسه سينه علائم احتقان ريوي ديده مي شود. كاهش BUN و هماتوكريت از يافته هاي آزمايشگاهي است .

اقدامات درماني و مراقبت هاي پرستاري در FVE

قطع مصرف مايعات وريدي ، استفاده از داروهاي ديورتيك و محدود كردن مصرف مايعات و سديم از جمله اقدامات درماني است . در صورت موثر نبودن درمان داروئي ، مي توان از همودياليز يا دياليز صفاقي استفاده نمود.

از جمله مراقبت هاي پرستاري در FVE :

1. كنترل جذب و دفع

1. توزين روزانه بيمار

1. كنترل ادم اندامها

1. سمع صداهاي ريوي از نظر وجود رال و...... را مي توان ذكر كرد.

جايگزيني داخل وريدي مايعات و الكتروليت ها

جايگزيني داخل وريدي شامل: TPN، درمان وريدي مايع و الكتروليت ( كريستالوئيد)، خون و فرآورده هاي آن (كلوئيد) مي باشد.

انواع محلولهاي كريستالوئيدي

محلولهاي ايزوتونيك

مايعات و محلولهاي ايزوتونيك سبب افزايش حجم ECF ، يك ليتر مايع ايزوتونيك به ميزان ليتر حجم EFC را افزايش مي دهد. محلولهاي ايزوتونيك عبارتست از : دكستروز 5 درصد در آب ( D5W) ، محلول رينگر ، محلول كلرور سديم 9/.% ( N/S) ، محلول رينگر لاكتات ) RL) – D/W5%_D/S 5%

محلول ِD/W5%

محلول قندي 5% (D/W5%) در ابتدا ايزوتونيك است اما با متابوليزه شدن سريع گلوكز به مايعي هيپوتونيك ( 3/1 خارج سلول و3/2 داخل سلول ) تبديل مي شود. اين نكته بايد در بيماراني كه در معرض خطر افزايش فشار داخل جمجمه هستند مورد توجه قرار گيرد.

نكات قابل توجه در سرم D/W5% عبارتست از :

1. محلول D/W5% محلول مناسبي براي احيا، مايع نيست

1. به منظور ايجاد ديورز خفيف در درمان مسموميت ها و دفع توكسمي بكار مي رود.

1. استفاده از گلوكز به همراه انسولين و الكتروليت ها (KCL) در انفاركتوس ميوكارد از آسيب بافتي مي كاهد( سرم GIK) .

1. در بيماران به منظور تامين انرژي بيماران و جلوگيري از تجزيه غير ضروري پروتئين ها بدنبال فقر غذائي استفاده مي شود.

1. ِ D/W5%جهت رقيق سازي برخي داروها براي انفوزيون داخل وريدي (مانند دوپامين و بي كربنات سديم ) بكار مي رود.

1. محلول دكستروز 10 درصد همراه با اسيدهاي آمينه (آمينوفيوژن ) و اينترا ليپيد در تغذيه پارنترال (TPN) استفاده مي شود . همچنين در بيماراني كه ادم ريوي دارند بعنوان محلول استفاده مي شود.

1. در بيماراني كه تب شديد دارند به منظور تامين انرژي مصرف شده از محلول D5W استفاده مي شود.

1. در بيماراني كه ادم ريوي دارند (با تشديد ديورز از تجمع مايع آلوئولي مي كاهد)

1. در جراحي ها 150-50 گرم گلوكز جهت جلوگيري از هيپو گليسمي حين عمل انفوزيون شود.

10. محلول دكستروز 10 درصد در مسموميت با ژتاسيم بهمراه انسولن استفاده مي شود.

رينگر لاكتات

محلول رينگر لاكتات با غلظتي مشابه پلاسما مي باشد . نكات قابل توجه در سرم رينگر لاكتات عبارتست از :

در درمان هيپوولمي ، سوختگي ها ، جايگزين مايعات از دست رفته در اسهال و جايگزين خون از دست رفته در موارد حاد

در نارسائي كليه نبايد مورد استفاده قرار گيرد چون موجب هيپوكالمي مي شود.

لاكتات در بدن بسرعت به بيكربنات تبديل شده و نبايد اين محلول را در اسيدوز لاكتيك استفاده كرد.

اين محلول با ساير داروها هنگام تجويز همزمان ناسازگاري دارد.

به بيمار آموزش دهيد ، درد و تورم محل تزريق را اطلاع دهد.

به همراه ساير محلولها در تغذيه موقتي بيماران بكار مي رود.

رينگر

رينگر از جمله محلول هاي الكتروليتي است . بدنبال تزريق محلول هاي قند نمكي و نرمال سالين ، مقداري از نيازهاي تغذيه اي و الكتروليتي بيماران تامين مي گردد اما تزريق اينگونه محلول ها با تشديد ديورز بعلت دفع پتاسيم از طريق ادرار ، بيماران را در معرض هيپوكالمي قرار مي دهد. اما سرم رينگر ، علاوه بر دارا بودن Nacl به مقدار مشابه حاوي مقداري K+ و Ca++ با غلظت ايزوتونيك است. در واقع رينگر ، نرمال ساليني است كه مقدار ي پتاسيم و كلسيم به آن افزوده شده است . اگر فعاليت كليوي مختل نشده باشد ، اين فرآورده براي جايگزين كردن حجم مايع مناسب است.

موارد مصرف و نكات پرستاري در استفاده از اين محلول عبارتند از :

1. جايگزيني الكتروليتها در مواردي كه از دست دادن يون كلر بيش از يون سديم باشد (گاستروآنتريت)

1. در تغذيه پارنترال كوتاه مدت همراه ساير محلول ها

1. درمان دهيدراتاسيون ناشي از اسيدوز ديابتي

1. جايگزيني مايعات از دست رفته حين عمل جراحي در صورت نبودن محلول هاي مناسب

1. به منظور جلوگيري از هيپوكالمي ناشي از سرم تراپي با ساير محلول ها و هيپوكالم ناشي از مصرف ديورتيك ها

1. در شوك هيپوولمي بر ساير محلول هاي قندي نمكي ارجحيت دارد.

نكات پرستاري به هنگام مصرف رينگر

 در نارسائي كليه استفاده از اين محلول ممنوع است.

 مصرف آن در هيپرناترمي ممنوع است.

 جهت جبران هيپوكالمي از رينگر به تنهائي نمي توان استفاده نمود و مي بايست از محلول هاي هيپرتونيك كلرور پتاسيم با دوز تجويزي پزشك به رينگر اضافه نمود

 افزودن محلول هيپرتونيك بيكربنات سديم به داخل رينگر ممنوع است ( كلسيم با بيكربنات تشكيل رسوب مي دهد).

نرمال سالين

محلول نرمال سالين ( كلرور سديم 9/.%) محلول ايزواسمولار و الكتروليتي است كه تماما" در ECF باقي مي ماند. به همين دليل در اكثر موارد از آن براي درمان كاهش حجم مايع استفاده مي شود. نكات قابل توجه در استفاده از اين سرم عبارتست از :

1. در شيمي درماني بايد 100-50 سي سي محلول نرمال سالين قبل و بعد از انفوزيون داروي شيمي درماني تزريق شود. اين محلول تنها محلولي است كه مي تواند همراه با فرآورده هاي خوني مورد استفاده قرار گيرد.

1. در اقدامات درماني بهنگام شوك ، احياء قلبي ريوي ، كتو اسيدوز ديابتي ، آلكالوز متابوليك و شرائط هيپو ولمي كاربرد دارد.

1. جهت هواگيري و شستشوي (پرايم كردن مايع همودياليز

1. در آْكالوز متابوليك به همرا ه KCLاستفاده مي شود.

1. از اين محلول در بيماران نارسائي قلبي ، ادم ريوي ، آسيب هاي كليوي يا احتباس سديم با احتياط استفاده شود.

محلول هاي قندي و نمكي

محلول دكستروز سالين 5% (D/S) از نظر تركيبات شيميايي معادل سرم قندي 5% داراي گلوكز ، همانند نرمال سالين 9/.% حاوي كلرور سديم است. مورد استفاده اين محلول در تامين انرژي ، آب و الكتروليتهاي مورد نظر بيماران در تغذيه پارنترال و بيماران NPO است. استفاده از اين محلول در مسموميت ها مفيد است

سرم 3/1 ، 3/2

3/1حجم نرمال سالين و3/2حجم آن دكستروز 5% مي باشد. بعلت داشتن قند و كلرور سديم كمتر نسبت به دكستروز سالين 5% در بيماران ديابتي كاربرد دارد. با انفوزيون اين محلول در حين اعمال جراحي ، بخصوص اطفال از خطر احتباس سديم مصون خواهند بود. در هنگام انفوزيون اين محلول در بيماران با نارسائي قلبي ، كليوي و كبدي بيماران بدقت از نظر افزايش فشار خون و ادم حاد ريه بررسي كنيد.

محلولهاي هيپرتونيك

محلولهاي تزريقي هيپرتونيك موجود عبارتند از : D/W10% ، محلول قندي 20%،50% - مانيتول 10%،20%

نكات قابل توجه در استفاده از اين محلول ها عبارتست از:

1. تزريق دكستروز 50% در مدت 5 دقيقه مي تواند كرامپ عضلاني بيماران همودياليزي و اورميك را رفع كند

1. براي درمان سريع هيپوگليسمي از تزريق دكستروز 50 درصد بصورت داخل وريدي استفاده مي شود.

1. تزريق محلولهاي قندي هيپرتونيك در بيماراني كه دچار آنوري هستند ( و غير دياليزي هستند) ممنوع است.

1. در هموراژي داخل جمجمه و خونريزي اسپاينال ، استفاده از محلول هاي قندي قندي محدوديت دارد.

1. از نشت محلول به بافت اطراف وريد جلوگيري كنيد زيرا موجب سفتي و نكروز مي شود.

1. محلول هاي غليظ دكستروز بايد به آهستگي انفوزيون شوند.زيرا ممكن است سبب افزايش قند خون و جابجائي مايعات شود.

1. ترجيحا" از وريدهاي بزرگ مركزي براي تزريق محلول هاي قندي غليظ استفاده شود.

1. جهت تامين نيازهاي كالري بدن از دكستروزهاي غليظ استفاده مي شود.

1. مصرف توام محلولهاي قندي و ترانسفوزيئن خون بخصوص از طريق يك كاتتر ممنوع است.

10. هنگام تجويز محلول هاي هيپرتونيك قندي انتظار ديورز اسموتيك را داشته باشيد.

11. محلولهاي قندي فاقد الكتروليت هستند و بعد از تزريق ديورز ايجاد كرده و سبب هيپو كالمي و هيپو ناترمي مي شوند

12. تشديد ديورز بعد از تزريق اين محلولها مي تواند منجر به دهيدراتاسيئن شود.

13. انفوزيون محلولهاي قندي منجر به كمبود ويتامينهاي گروه B مي شود. بهتر است در بيماران N.P.O به مدت طولاني با محلولهاي قندي سرم تراپي مي شوند ويتامين B كمپلكس به محلولهاي قندي اضافه شود.

محلولهاي هيپوتونيك

از جمله اين محلول ها مي توان به كلرور سديم 45/.% (سالين نرمال) اشاره كرد. هدف استفاده از اين محلول ها رساندن آب به جهت دفع مواد زائد بدن و گاهي هم براي درمان هيپرناترمي مي باشد.

محلول هاي جايگزين پلاسما

دكستران

دكستران از پلي ساكاريدهاي صناعي بوده كه خصوصيات كلوئيدي مشابه آلومين را دارا مي باشد . در بزرگسالان در درمان شوك تا gr/kg2 در روز اول و سپس gr/kg/day1 انفوزيون مي شود.درمان نبايد بيش از 5 روز طول بكشد . بعنوان پروفيلاكسي آمبولي ريوي و ترومبوز وريدي gr/kg1 تا سه روز تجويز مي شود.

موارد مصرف اين محلول عبارتست از :

1. درمان كمكي در شوك ناشي از خونريزي ، سوختگي ، جراحي

1. مايع اوليه در پمپ هاي اكسيژن دهنده در گردش خون از بدن ( جراحي قلب باز)

1. جهت جلوگيري از ترومبوز عروق وريدي، آمبولي ريوي، در اعمال جراحي بخصوص جراحي لگن

1. بعنوان جانشين فرآورده هاي خوني زماني كه هنوز كراس ماچ انجام نشده باشد.

نكات پرستاري بهنگام مصرف دكستران

•  در صورت بروز علائم آلرژيك ، تزريق را قطع و از داروهاي آنتي هيستامين استفاده كنيد.

•  تزريق دكستران در بيماران با هماتوكريت كمتر از 39 درصد يا مشكلات انعقادي ممنوع است.

•  بيمار را هيدراته كنيد زيرا دكستران يك محلول هيپرتونيك كلوئيدي است كه آب را از فضاي خارج سلولي بدرون عروق مي كشد.

•  دكستران را فقط زماني كه دسترسي به خون يا فرآورده هاي آن نداريد استفاده كنيد.

سرم را در درجه حرارت 25 درجه سانتيگراد نگهداري نمائيد.(در درجه حرارت پائين تر ممكن است بلور تشكيل شود. در صورت تشكيل بلور، سرمرا داخل آب گرم قرار دهيد تا بلورها حل شود.

•  با توجه به كاهش پلاكتها در هنگام تزريق دكستران بهتر است بيمار از نظر هماتمز ، ملنا و هماچوري كنترل شود.

•  از اين محلول در بيماران نارسائي احتقاني قلب با احتياط تزريق شود زيرا سبب كاهش پروتئين هاي پلاسما مي شود.

هماكسل

هماكسل از استخوان گاو نر استخراج شده كه وزن مولكولي بسيار بالايي دارد. تزريق هماكسل علاوه بر جبران پلاسما ، باعث بهبود گردش خون در عروق موئينه شده و از بروز ضايعات كليوي بدنبال شوك جلوگيري مي كند. موارد مصرف اين محلول عبارتست از:

شوك هيپوولميك( شوك ناشي از سوختگي ، پريتونيت، گاستروآنتریت ، اغمائ دیابتی و ...)

1. شوک هموراژیک(بدنبال تصادفات ،خونریزی، بیماری های داخلی و...)

1. جهت ثابت نگهداشتن جریان خون در بی هوشی،اعمال جراحی ،همودیالیز

1. بعنوان جایگزین مایعات بدن در تعویض پلاسما

1. بعنوان جانشین پلاسما در گردش خون خارج از بدن(جراحی قلب باز)

نکات پرستاری به هنگام مصرف هماکسل

تزریق سریع هماکسل باعث آزاد شدن هیستامین می شود.بنابراین در حین تزریق و پس از آن ممکن است منجر به بروز کهیر ، لرز ،اسپاسم ،تاکی کاردی ،هیپوتانسیون و کلاپس عروق می گردد. درصورت بروز حساسیت خفیف از طریق آنتی هیستامین استفاده کنید. در صورت تشدید آلرژی هماکسل را قطع کنید.فشار خون حین تزریق هماکسل کنترل گردد.سابقه حساسیت و آسم قبل از تزریق از بیمار سئوال شود. درجه حرارت هماکسل حین انفوزیون 37 درجه سانتی گراد باشد.از تزریق هماکسل سرد خودداری کنید