مديريت خطر

مديريت خطر و مراحل آن :

وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بطور كامل نميتوان آن را حذف كرد ولي ميتوان آنرا به حداقل رساند . همه جنبه هاي مراقبت هاي سلامتي نیز همراه با خطر است .

درگذشته مديريت خطر در محیط باليني با نگاه reactive یا واكنشي، بررسي مي شد يعني اين كه پس از بروز واقعه به تحليل علل و عوامل آن پرداخته مي شد تا از تكرار مجدد آن جلوگيري به عمل مي آمد ولي اكنون تأكيد بر شيوه پيشگيرانه يا proactive بوده كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفته شده وبه طور مناسب قبل از وقوع خطر، مديريت مي شود.

در واقع خطر ، احتمال ايجاد يك اتفاق، ناخوشي ويا از دست دادن بوده كه به طور مداوم با آن مواجه هستيم. مانند مخاطرات موجود در جاده ها، محل کار، منزل و ..... و ما پيوسته تلاش ميكنيم كه از آنها اجتناب كرده و يا به حداقل برسانيم. فرايند مديريت خطر باليني درمورد طراحي، سازماندهي و تعيين مسير يك برنامه است كه شناسايي، ارزيابي ونهايتا كنترل خطر را شامل مي شود. (17)

اين فرايند شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر هم پوشاني داشته باشند و معمولا يكپارچگي بين همه مراحل وجود دارد.(17)

1. مرحله اول : ايجاد زمينه مناسب

براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات مديريت شوند. برای مدیریت خطر باید مسايل اقتصادي، سياسي و قانوني در نظر گرفته شود. معمولا ذينفعان متفاوتي با نيازهاي متفاوتي وجود دارند. پس ضروري است كه به نيازهاي اين افراد به طور مناسب پاسخ داده شود.(17)

2. مرحله دوم : شناسایی ریسک

متدهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متد ها بصورت ترکیبی وجود دارد. در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فرايندها و فعاليت هاي لازم و نقش افراد در انجام آن ها و با توجه به شرح وظايف شغلي افراد، مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم كه در هنگام اجراي اين وظايف ممكن است رخ دهد و آن ها را ليست كرده و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه مي نماييم. منطقی است که بلافاصله بعد از شناسایی ریسک آنرا بطور مناسب مدیریت کنیم . رويكرد معمول براي درنظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنل درماني و یا براساس اظهارات بيماران و جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادثي كه با خسارت مالي بيشتري همراه است، فراواني كمتري نسبت به حوادثي دارند كه توسط پرسنل و بيماران اظهار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا را به تنهايي در نظر بگيريم، احتمال تخمين كمتر يا بيشتر از حد، خواهيم شد. (17)

3. مرحله سوم: آناليز خطر

پس از شناسايي خطر، به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن، آناليز صورت گيرد. ايده ال اين است خطراز بين برود ولي معمولا اين هدف قابل دستيابي نیست و تلاشها بايد در جهت كاهش آنها صورت گيرد. احتمال و شدت خطر را بايد در نظرگرفت. خطرات باليني نادر ولي جدي مثل ديسكرازي خوني كه به دنبال برخي داروها رخ ميدهد را بايد در كنار خطرات شايع ولي كمتر جدي مانند واكنش آلرژ‍يك پوستي، در نظر گرفت.. به طور مثال ممكن است امكان پذير نباشد، فردي را كه احتمال ديسكرازي خوني به دنبال مصرف دارو دارد، را شناسایی كرد. پس بايد احتمال بروز آن را پذيرفت. گرچه تعداد زيادي از حوادث خفيف ممكن است به عنوان خطرهاي عمده وغير قابل قبول در نظر گرفته شوند. در نتيجه گفته مي شود كه از مصرف اين دارو بايد اجتناب شود مگر اينكه استفاده از آنها اجباري باشد. (17)

پس فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از:

1. احتمال رخداد حادثه

2. هزينه حادثه در صورت وقوع (چه مادی وچه غير مادی)

3. دردسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه

4. هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر (مادی وغيره) (17)

5. مرحله چهارم: برخود با خطر:

دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس است. تصميم گيري بايد براساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه بالقوه جبران آن خطر، استوار باشد. هزينه جلوگيري از يك حادثه شديد ولي نادر ممكن است بسيار بيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد.(17)

شيوه هاي متعدد براي مقابله با خطر: (17)

الف- كنترل خطر:

در مورد خطرهاي غير قابل حذف، گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي باليني، پروتكل ها و سير مراقبت (care pathways) برداشته شود. مانند استفاده ازگايدلاين براي پيشگيري از ترومبوز پيش از عمل جراحي به منظور كاهش خطر ترومبوز عروق عمقي و آمبولي ريه.

ب- پذيرش خطر:

در مواردي كه وقوع خطر غير قابل اجتناب باشد، حداقل اين خطر بايد شناخته شود و يك گام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم. یک مثال، خطر غير قابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانند پمپ انفوزيون و تدارك يك وسيله پشتيبانی در صورت بروز نقص فني است.

ج- اجتناب از خطر:

اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد مناسب، از خطري اجتناب كرد. به طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مشابهي داشته باشند مانند سرم هاي كلريد پتاسيم همراه با 5% گلوكز وسرم كلريد سديم همراه با 10% گلوكز كه بسته بندي يكساني دارند. پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخيص باشند، از بروز خطرات احتمالي اجتناب کنیم.

د- كاهش و يا به حداقل رساندن خطر:

درمواقعي كه نتوان خطري را حذف كرد مي توانيم عواقب و عوارض بالقوه آن را محدود كنيم. اين يك ديدگاه اساسي در مديرت خطر محسوب مي شود و شامل آموزش (هر دو گروه ارائه دهندگان خدمت و بيماران) و استفاده از راهنماي باليني وخط مشي است. به طور مثال كاهش تجويز داروي نامناسب به وسيله استفاده از راهنماهاي باليني و آموزش به پزشكان .

ه- انتقال خطر:

به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است. مانند انتقال بيماران مشكل دار و با احتمال خطر بالا به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت نشوند با كمك بيمه ، مي توان آنها را پوشش داد. (17)

6. مرحله پنجم: ارزيابي مديريت خطر

در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي، آناليز و مديريت خطر به كاررفته است، مرور وارزشيابي مي شود. نقش مميزي باليني در اين مرحله ضروري است چون استانداردهاي مديريت درمان، تعيين و پايش مي شوند تا درجه تطابق با اين استانداردها مشخص شود. پس از تعيين مشكل، مهم این است که يك محيط با حداقل سرزنش"low blame" ايجاد شود تا افراد بتوانند صادقانه عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خطر در آينده ارائه دهند. (17)

در نهايت كليه مراحل بالا بايستي در تمامي سازمان و حتي در سازمان هاي مرتبط، اطلاع رساني شده و منجر به يادگيري از درس هاي گرفته شده، شود.

نيازهاي اساسي براي يك مديريت خطر باليني موفق:

1. رهبري همراه باالتزام به ارتقا ايمني بيمار

2. خط مشي و استراتژي واضح

3. محيط سازماندهي شده با در نظر گرفتن ايمني بيمار به عنوان يك مقوله مهم و پاسخگو اما بدون سرزنش

4. منابع كافي براي حمايت فرايندها و پاسخگويي به فرايندها

5. ارزشيابي به منظور اطمينان از اجراي مديريت خطر(17)

ايمني بيمار

تعریف ایمنی بیمار

سازمان جهانی بهداشت معتقد است که میلیون ها بیمار در سرتاسر جهان سالانه از ناتوانی، آسیب یا مرگ ناشی از مراقبت غیر ایمن رنج می برند.عفونت هاي مرتبط با مراقبت بهداشتی، تشخیص هاي اشتباه، تأخیر در درمان، آسیب ناشی از استفاده نامناسب وسایل پزشکی و حوادث ناخواسته در نتیجه خطاهاي دارویی از علل شایع آسیب هاي قابل پیشگیري به بیماران هستند، لذا می توان گفت که تامین ایمنی بیمار یک استراتژي مهم در حوزه ي سلامت است که با بکارگیري دانش و روش هاي علمی به روز براي دستیابی به سیستم ارائه مراقبتهاي درمانی قابل اعتماد و صحیح تلاش می کند.

پس ایمنی بیمار همان اجتناب، پیشگیري و بهتر شدن نتایج نامطلوب یا آسیب ناشی از فرآیند مراقبت سلامت است و در این میان ایمنی، فرهنگ، کیفیت و مدیریت در کنار هم تأثیر گذار می باشند. انجمن پزشکی آمریکا شش هدف را براي افزایش کیفیت در سیستم هاي بهداشتی درمانی درنظرگرفته است که شامل ایمنی بیمار، محور قرار دادن بیمار، اثربخشی، سودمندي، به موقع بودن وعدالت در ارائه ي خدمات می باشد. در همین راستا نیز مراکزبهداشتی درمانی باید براي حاکم کردن ایمنی بیمار در سیستم هاي خود گام هاي موثرتري بردارند.

ایمنی بیمار پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار یا آسیب به بیمار ناشی از فرآیند مراقبت های پزشکی می باشد

پس به عبارتی , ایمنی بیمار , حفظ بیمار از آسیب تصادفی به دلیل مراقبت های پزشکی و یا ناشی از خطاهای پزشکی می باشد .

(Institute of Medicine 2000)

آژانس ایمنی بیمار (2003)، ایمنی بیمار را به عنوان فرایندی می داند که در طی آن یک سازمان مراقبت از بیمار را امن تر می کند وباید شامل:

بررسی خطر

تعیین و مدیریت خطر مربوط به بیمار

گزارش و تجزیه و تحلیل حوادث

و فراهم کردن فرصت برای یادگیری به دنبال حوادث و پیاده سازی راه حل برای به حداقل رساندن خطر تکرارآنها دانست.

تاريخچه ایمنی بیمار

از یک قرن پیش فلورانس نایتینگل بر اهمیت حفظ ایمنی بیمار تاکید کرده است:

ً محیط مناسب در بهبود بیماران نقش مهمی دارد. ً

امروزه طراحان ساختمان بیمارستان و مدیرانی که راهبری ساختمان را در دست دارند،کوشش زیادی در ایجاد محیط مناسب برای بیماران دارند.

چرا ایمنی بیمار مهم است ؟

رسالت و ماموریت بیمارستان ها ارایه خدمات پزشکی ایمن(safe)و اثر بخش (effective) به مراجعین می باشد.

شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنی بیماران در مراکز بهداشتی و درمانی در وضعیت مطلوبی قرار ندارد.

مرگ و میر ناشی از عوارض جانبی شایع تر است از :

کانسر Breast

حوادث رانندگی

ایدز

16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.

نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.

دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

اولين و مهمترين الزام در هر بيمارستان آسيب نرساندن به بيماران است

يادداشت هايي درباره بيمارستان (فلورانس نايتينگل: 1863)

تحقيق و بررسي بر روي موضوع ايمني مانند پوست كندن پياز است، هر چه بيشتر بررسي كنيد، يافته هاي بيشتري خواهيد يافت و هرچه بيشتر مي يابيد، بيشتر شگفت زده خواهيد شد و نگراني شما بيشتر خواهد شد.

آمار خطاهای پزشکی Medical Errors statistics

انجمن پزشكي آمريكا (IOM (Institute of medicine:

مرگ سالیانه 225000هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 7/63ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است

تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است

10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند .

13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .

59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود .

70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است .

6% ازAdverse Events ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است .

24% از Adverse Events ها غيرقابل پيشگيري است .

هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

خطاهای پزشکان سومین تا هشتمین علت مرگ و میر در کشور آمریکا است .

سالانه بیش از 225 هزار مرگ به علت اشتباهات پزشکان تنها در کشور امریکا رخ می دهد . از این تعداد مرگ و میر , 12 هزار مورد فقط بدلیل انجام جراحی های غیرضروری اتفاق می افتد .

7 هزار مورد از این مرگ و میرها ناشی از تجویز اشتباه داروهاست. بیش از 80 هزار مورد از این مرگ و میرها بدلیل بروز عفونت هایی است که پزشکان توسط درمان ها یا مداخلات خود در بیمار ایجاد کرده اند .

بالغ بر 106 هزار مورد از این مرگ و میرها ناشی از عوارض جانبی داروهاست , به عبارتی حتی زمانی که پزشک داروی مناسب را تجویز می کند در بسیاری از موارد به علت عوارض جانبی داروها بیمار فوت می کند .

در همه جای دنیا مردم بطور روز افزونی نگران اتفاقات و خطاهای پزشکی هستند.

47% مردم نگران خطاهای پزشکی در بیمارستانها هستند.

یک پزشک در اراک به جای بیرون کشیدن سوزن خیاطی از مچ دست بیمار، آپاندیس وی را جراحی کرد!

یک پزشک دیگر دو بیمار را یکی برای جراحی لوزه و دیگری برای عمل بینی به اتاق عمل برد، اما بعد از عمل فهمید جراحی ها را جابجا انجام داده است!

قطع پای سالم!

بیرون آوردن کلیه سالم!

کشیدن دندان سالم!

انجام ختنه بدون بی حسی!

شاید کمتر روزی است که در روزنامه ای خبری در باره این اتفاقات ناگوار چاپ نگردد!

همه این موارد نشان دهنده نگرانی روز افزون مردم از اتفاقات و خطاهای پزشکی است. آیا این نگرانی واقعا بر حق است؟ اگراین طور است راه حل آن چیست؟

اخیرا کتابی نوشته شده با مضمون چگونه از بیمارستان زنده خارج شویم...

آمار ايران

متاسفانه در ايران آمار مدوني در دست نيست اما به نظر مي‌رسد که ميزان خطاهاي پزشکي بسيار بالا باشد؛ به دلايل:

بدخطي نسخه‌هاي پزشکي و خوانا نبودن آنها،

شلوغي داروخانه‌ها،

عدم دقت مردم براي درک اهميت اين داروها و شناخت خطرات آنها و شايد توضيح ناکافي پزشک و داروخانه‌داران براي مصرف دارو به خانواده‌ها

افزايش پرونده‌هاي ارجاعي شکايت مردم از پزشکان به نظام پزشکي نشان دهنده اين ادعاست

وضعیت کشورهای در حال توسعه

برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد.

در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.

فراوانی و شیوع خطاهای پزشکی

شرایط مناسب محیط بیمار

طراحان در برنامه ریزی و طراحی بخش های بستری داخلی / جراحی لازم است توجه خاصی به ایجاد محیط مناسب برای بیماران داشته باشند. بعد از اجرای طرح ساختمان بیمارستان، در زمان بهره برداری نیز، سیاست های راهبری بخش های بستری توسط هیئت مدیره بیمارستان، مدیریت پرستاری و گروه پرستاری ، نقش اساسی در ایجاد محیط مناسب برای بیماران دارند.

مواردی که در برنامه ریزی طراحی و اجرای بخش های بستری داخلی / جراحی برای ایجاد محیط مناسب برای بیماران مورد ملاحظه قرار می گیرد عبارت است از:

• نور طبیعی، منظره و تهویه طبیعی

• نور مصنوعی

• دما، رطوبت و تهویه

• ایمنی

• صدای مطلوب و نا مطلوب

• تسهیلات آسایش و ایمنی بیماران

• رنگ فضای معماری

• امکانات مناسب برای معلولان

• حمام ها و سرویس های بهداشتی

اهداف ایمنی بیمار

هدف اصلی

حفظ و ارتقاء امنيت بيمار(patient safety)

اهداف ایمنی بیمار

شناسایی درست و صحیح بیماران

ارتقاء ارتباط موثر

افزایش ایمنی بیماران در داروهای با هشدار زیاد

اطمینان از محل صحیح , روش صحیح و عمل جراحی صحیح در بیمار

کاهش خطر عفونتهای همراه با مراقبتهای بهداشتی

کاهش خطر آسیب به بیمار در نتیجه سقوط

کنترل عفونت

واحد کنترل عفونت

کنترل عفونت (IC) یک استاندارد کیفی است و برای سلامت و ایمنی بیماران، کارکنان و ملاقات کنندگان، ضروری می­باشد. این مساله بر روی بیشتر بخش­های بیمارستان اثر گذاشته و مقولات کیفیت، مدیریت خطر و اداره بالینی و سلامت و ایمنی را دربرمی­گیرد.

توصیه­های واحد کنترل عفونت به همکاران و پرسنل جدیدالورود

1- هنگام شروع به کار جهت تشکیل پرونده بهداشتی و انجام واکسیناسیون هپاتیت B و... به واحد کنترل عفونت مراجعه نمایید.

2- باتوجه به اینکه عفونت بیمارستانی، عفونتی است که بعد از 48 ساعت بعد از بستری بیمار در بیمارستان اتفاق می­افتد موارد مشکوک را طبق خط مشی گزارش­دهی عفونت­های بیمارستانی به واحد کنترل عفونت اطلاع دهید.

3- جهت افزایش سطح ایمنی در حین کار با وسایل تیز و برنده به دستورالعمل تزریقات ایمنی توجه نمایید و در صورت تماس با ترشحات آلوده با بریدگی­های باز و ملتحمه و گازگرفتگی که منجربه پارگی اپیدرم می­شود و فرو رفتن سرسوزن به دست اقدامات ذیل را انجام دهید.

الف) شستشوی اولیه فوری با آب و صابون

ب) کمک به خون­روی در محل اولیه زخم

پ) خودداری از مالش موضعی چشم

ت) شستشوی چشم­ها و غشای مخاطی با مقادیر زیاد آب در صورت آلودگی

ج) گزارش فوری سانحه و تکمیل فرم تماس با موارد عفونی یا اشیاء تیز آلوده و پیگیری مورد جهت مشاوره و راهنمایی

د)گرفتن 10-5 میلی لیتر خون از منبع تماس جهت بررسی هپاتیت C/B و HIV و cc5 از فرد مورد تماس گرفته جهت تعیین HbsAb

4- با توجه به اینکه انتقال از طریق دست یکی از شایعترین روش­های انتشار عوامل عفونی در واحدهای مراقبت سلامت است و شستن دست­ها نقش مهمی در کاهش ریت عفونت­های بیمارستانی دارد لذا خواهشمند است همیشه شستن دست­ها را در اولویت قرار دهید، ضمناً در صورتیکه دست­ها آلودگی واضح نداشته باشند می­توان جهت ضدعفونی آنها از محلول ضدعفونی دست استفاده نمود به این ترتیب که اولاً دست­ها خشک باشند. ثانیاً cc5-3 از محلول فوق را در کف دست­ها ریخته و به مدت 15 الی 30 ثانیه مالش دهید.

5- برای حفظ بهداشت فردی خود و همچنین کاهش ریت عفونتهای بیمارستانی همیشه ناخن­ها را کوتاه نگهدارید و حتی­المقدور زیورآلات و لاک ناخن و ... نداشته باشید.

6- موارد بیماریهای واگیردار قابل گزارش فوری و غیرفوری را طبق فرم ثبت بیماریهای واگیردار به کد 01005302 را به واحد کنترل عفونت اطلاع دهید.

7- اگر در مورد نحوه انتقال بیماریهای عفونی و ایزولاسیون آنها سوالی دارید با واحد کنترل عفونت تماس بگیرید.

8- در هنگام مراقبت از بیمار، احتیاطات استاندارد را رعایت و در صورت نیاز از عینک، ماسک ،گان و دستکش استفاده نمائید.

9- تفکیک زباله­های عفونی و غیرعفونی را مطابق دستورالعمل وزارت بهداشت رعایت نمایید.

10-درصورت بستری بیمار عفونی در بخش بعد از ترخیص بیمار باید کلیه وسایل داخل اتاق (تخت و کمد و دیوار و ...) با محلولهای ضدعفونی سطوح رایج در بیمارستان ضدعفونی و از دستگاه تهویه هوا و سطوح (Nocospray) با هماهنگی باواحد کنترل عفونت برای اتاق استفاده نمایید.

11-از مخلوط کردن مواد شوینده مثل جرم گیروپودرلباسشویی با وایتکس و سایر محلولهای ضدعفونی و ... توسط خود و نیروی خدماتی جداً خودداری نمائید.

12-جهت جلوگیری از نیدل استیک شدن خود و نیروی خدماتی از انداختن اشیاء نوک­تیز (مثل سرسوزن، آنژیوکت، لانست، تیغ بیستوری و ویالهای شکسته و ...) در داخل سطل­های زباله خودداری نمائید و آنها را داخل سفتی­باکس بیاندازید و از سرپوش­گذاری سرسوزن­های آلوده جداً خودداری نمایید.

13-به هیچ عنوان از آنژیوکت بیماران خونگیری انجام نشود زیرا محل کلونیزاسیون باکتریهای فلورنرمال پوست است.

14-به بیماران توضیح دهید که جهت گرفتن نمونه ادرار، نمونه باید بعد از شستشوی پرینه با آب و صابون و از وسط ادرار گرفته شود.

15-شستشوی پرینه جهت بیمارانی که سوند فولی دارند در هر شیفت انجام شود و در محل دوشاخه شدن سوند فولی تاریخ نصب آن درج شود.

مديريت بحران

بحران در حقيقت يك فشار زايي رواني – اجتماعيبزرگ و ويژه است كه باعث در هم شكسته شدن انگاره هاي متعارف زندگي و واكنش هاي اجتماعي مي شود و با آسيب هاي جاني و مالي ، تهديدها ، خطرها و نيازهاي تازه اي كه به وجود مي آورد .

در نتيجه مي توان بحران را اينگونه تعريف كرد :

ـ حادثه اي كه به طور طبيعي و يا توسط بشر به طور ناگهاني و يا به صورت فزاينده به وجود مي آيد و سختي و به مشقتي به جامعه انساني به گونه اي تحميل نمايد كه جهت بر طرف كردن آن نياز به اقدامات اساسي و فوق العاده باشد.

انواع حوادث و بحرانها :

1 – ناگهاني : مثل سوانح ساختماني – تصادفات – انفجارات – آتش سوزي
2 – درازمدت : مثل درگيري هاي داخلي و اغتشاشات اجتماعي – جنگ

ويژگي هاي بحران :

1- بحران عموماً غير قابل پيش بيني است ( يعني نمي توان پيش بيني كرد كه كي و در كجا اتفاق مي افتد)

2- بحران ها آثار مخربي دارند و مردمي كه تا قبل از بحران نيازمند كمك نبودند به محض وقوع بحران نيازمند كمك مي شوند .

3- ماهيت و آثاري طولاني و استهلاكي دارند .

4- در وضعيت بحراني معمولاً تصميم گيري تحت شرايط وخيم و در زمان محدود و اطلاعات مورد نياز تصميم گيرندگان ناقص است .

5- زمان موجود براي پاسخ دهي پيش از انتقال تصميم را محدود كرده و اعضاي واحد تصميم گيري را به تعجب و حيرت وا مي دارد .

6-محدوديت و فشردگي زمان ، غافلگيري ، استرس و مخدوش شدن اطلاعات .

مديريت بحران

- فرآيند پيش بيني و پيشگيري از وقوع بحران برخورد و مداخله در بحران و سالم سازي بعد از وقوع بحران را مديريت بحران گويند .

- علمي كاربردي است كه به وسيله مشاهده سيستماتيك بحرانها و تجزيه و تحليل آنها در جستجوي يافتن ابزاري است كه بوسيله آنها بتوان از بروز بحران ها ، پيشگيري نمود و يا در صورت بروز آن در خصوص كاهش اثرات آن آمادگي لازم امداد رساني سريع و بهبودي اوضاع اقدام نمود .

امروزه عمده ترين نقاط ضعف مديريت بحران عدم هماهنگي و همكاري سازمانها ، كمبود ضوابط و مقررات جامع و مانع و پراكندگي و نا كافي بودن قوانين و مقررات موجود ، محدوديت منابع مالي است، اما خوشبختانه نقاط قوت بسياري نيز وجود دارد كه خود شامل تجارب مفيد در مديريت ها بحران و روحيه تعاون و نوعدوستي در جامعه و مشاركت خوب و ارزشمند مردم و سازمانهاي NGO همچون جمعيت هلال احمر است كه مي توان با مرتفع نمودن نقاط ضعف و توجه بيشتر به نقاط قوت راه را براي عملكرد هر چه بهتر و قويتر در امر مديريت بحران هموار نمود . بايد تهديدها و فرصت ها را به خوبي شناخت و خود را براي مقابله با تهديدها و استفاده از فرصتها آماده ساخت .

تهديدها

تهديدها عبارتند از : كاهش انگيزه و علاقه نيروهاي داوطلب و مردمي در همكاري لازم وارد به خدمات ، ادامه يافتن مشكلات هايي و كمبودها در زمينه امكانات و تجهيزات تأخير در روند افزايش عمومي جامعه .

فرصت ها

فرصت ها عبارتند از : روند رو به توسعه اطلاعات رساني و فن آوري ارتباط مانند اينترنت و سيستمهاي ماهواره اي، تكنولوژي جهاني در حيطه تجهيزات امداد، افزايش باور عمومي در خصوص آسيب پذيري و خطر خيزي كشور و جريان جهاني موجود كه مايه افزايش باور عمومي در خصوص آسيب پذيري و خطر خيزي كشور و جريان جهاني موجود كه مايه افزايش توجه و اعتماد مردم به سازمانهاي NGO گرديده است . در حقيقت مدير بحران يك هماهنگ كننده بين ارگانهاي سرويس دهنده و تعيين كننده خط مشي فعاليت ها است و بايد حداقل در سازمان خود آمادگي لازم را بوجود بياورد ، سيستمهاي اداري را بهبود بخشد و با تاكتيك مديريتي ، كارآيي و اثر بخشي افراد را بيشتر و به عوامل اجتماعي ، سياسي و فرهنگي بحران توجه كند . مدير بحران بايد تفويض اختيارات را در نظر بگيرد يعني سطح اختيار هر شخصي را با توجه به نيازهايش مشخص كند تا از تداخل اختيارات جلوگيري كند در مديريت بحران معمولاً چندين سازمان مختلف درگير انجام وظايفي مي شوند كه بايد با هماهنگي كامل نسبت به پيشگيري از بحران كاهش اثرات آن و آمادگي لازم اقدام نمايند و همچنين سازمانهاي مربوط بايد بنحو مطلوبي نسبت به انجام تمهيدات لازم و ضروري و همچنين بهبود امور و اوضاع بعد از بروز بحران اقدام بعمل آورند .

مدير بحران كيست ؟

كسي كه تهديد كننده ها را بشناسد و از فرصتها خوب استفاده كند .

در فرهنگ ما ضرب المثلي است كه مي گويد « علاج واقعه قبل از وقوع بايد كرد » متاسفانه در كشور ما زنگ خطرها ناديده و نا شنيدهگرفته مي شوند و بعد از وقوع بحران تازه به فكر مي افتيم و راه حلي جستجو مي نمائيم . متاسفانه مدير بحران يا علائم را نمي شناسد و يا به اهميت اين علائم واقف نيست .

مدير بحران بايد به دنبال راه كارهايي جهت كاستن ابعاد بحران باشد . به عبارت ديگر آثار هر عامل را با پارامترهاي ديگر سنجيد و پس از تحليل نسبت به رفع آن بكوشد مدير بحران بايد تفكر استراتژيك را ياد بگيرد يعني بتواند به آشفتگي ذهني خويش در كوتاهترين مدت نظم بخشد اين امر امكان ندارد مگر با حضور مداوم در بحران ها نهايت پايداري مديريت اين سازمان را مي طلبد .

خصوصيات فرآيند تصميم گيري را به شرح زير مي توان بيان كرد :

1- پرهيز از جزئي نگري

2- انجام به موقع و درست كار

3- نظر خواهي براي انتخاب راه حل

4- انتخاب بهترين راه حل و تصويب و اجراي به موقع آن

5- اتخاذ تصميمات مؤثر بر اساس اطلاعات صحيح در جهت كاهش خسارات و كنترل سريع بحران

وظايف و ويژگيهاي مدير بحران :

1- آمادگي كامل براي هر گونه پيشامد .

2- پي ريزي دفاتر مطالعاتي ملي، منطقه اي و هماهنگ سازي آنها به نحوي كه از دوباره كاري پرهيز شود.

3- تهيه بانك اطلاعاتي روز آمد براي استفاده هر چه بهتر آن .

4- استفاده از سيستم هشدار دهنده خطر گرچه هزينه بالايي را مي طلبد .

5- تفكيك وظايف واحدهاي امداد رساني و انجام رزمايش هاي عملياتي سالانه .

6- ايمن سازي شبكه ها و شريانهاي حياتي كه شامل آب ، برق، سوخت ، ارتباطات جاده اي مخابراتي برج كنترل فرودگاهها و سدها و… به دليل اينكه شرايط منطقه پس از بحران نابسامان است در كوتاهترين زمان نمي توان به ترميم اين شبكه پرداخت . زيرا اين كار خود خسارات زيادي را به بار مي آورد و از سرعت عمل امداد مي كاهد .

7- تقويت بيمه در مناطق حادثه خيز حتي به صورت اجباري مي توان ابعاد بحران را كاهش دهد ، چرا كه با توجه به ابعاد حادثه ، پرداخت خسارت خود عامل بزرگي در رفع بحران است .

8- آگاهي افكار عمومي يكي ديگر از وظايف مدير بحران است تا وقتي مردم قدم در اين راه نگذارند تلاش دولتها بي فايده است .

9- شناسايي انواع بحرانها ،ارزيابي ريسك و الويت بندي آنها .

10- تعيين ارتباطات بحراني .

11- تعيين راهبردهاي برخورد با رسانه ها .

12- تشكيل گروه مديريت بحران و تهيه برنامه مديريت بحران .

13- پيش بيني و پيشگيري از وقوع بحران .

14- تعيين روشهاي مداخله در بحران .

15- تعيين روشهاي سالم سازي .

1) نقش مستقل و پاسخگو :

استقلال یک عنصر اساسی از پرستاری حرفه ای است . آن دسته از مداخلات پرستاری غیر وابسته هستند که شما می توانید آن ها را بدون دستور پزشک آغاز کنید . به طور مثال : اجرای سرفه ، تنفس عمیق جهت بیماران پس از انجام عمل جراحی مشارکت فعالانه شما با سایر مشاغل پزشکی نیز سبب پیش برد بهترین برنامه درمانی جهت بیمار می گردد ،

2) نقش مراقبت دهنده :

بعنوان یک مراقبت کننده شما به مددجویان جهت بازیافتن سلامتی و دستیابی به بیشترین عملکرد در درمان کمک می کنید . لازم است که شما تمام جنبه های نیازهای بهداشتی بیمار را اعم از نیاز جسمی ، عاطفی – احساسی – معنوی و رفاه اجتماعی در نظر بگیرد شما در نقش یک مراقبت کننده به مددجو و خانواده اش جهت دستیابی به اهداف با کمترین وقت و انرژی کمک می کنید .

3) نقش حمایت کننده :

در نقش یک حامی شما از لحاظ انسانی و حقوقی از مددجو حمایت می کنید و از مددجویان جهت اثبات حقوقشان حمایت می کنید . بطور مثال : در مورد پذیرش و عدم پذیرش مداخلات درمانی به بیمار اطلاعات می دهید . در دفاع از بیمار شما لازم است از دین و فرهنگ بیمار مطلع باشید .

4) نقش آموزش دهنده :

آموزش یک روش برنامه ریزی شده یا گروهی از روش های مورد استفاده برای کمک به یادگیری برخی افراد است . یادگیری فرایندی است که توسط آن فرد دانشی را کسب نموده یا آن را افزایش می دهد یا بصورت تغییرات رفتاری با یک روش قابل اندازه گیری در نتیجه کسب یک تجربه حاصل می شود . بیمار ممکن است خودش درصدد کسب اطلاعاتی برآید و یا احتمالا پرستار بعد از بررسی و تشخیص یک نیاز یادگیری ، آموزش را شروع نماید .

5) نقش رابط :

ارتباط مرکز رابطه ی پرستار و بیمار است . رابطه بیمار با پرستار کمک می کند که شما مددجوی خود را بشناسید و کمک می کند نقاط قوت ، ضعف و نیازها و ترس های مددجو را بفهمید . ارتباط اساس تمام نقش ها و عملکردهای پرستاری است . بدون ارتباط شفاف ، دستیابی به آسایش و حمایت روحی و مراقبت های موثر در بیمار غیر ممکن است .

6) پرستار بعنوان مشاور :

مشاوره فرایندی بین فردی است که در تصمیم گیری جهت ارتقاء بهبودی و رفاه کلی به بیمار کمک می کند . اکثرا اعضاء خانواده و یا افراد نزدیک خانواده در جلسات مشاوره دخالت داده می شوند . هر شرکت کننده ای باید در این موقعیت ها و محیط ها احساس راحتی نماید . مشاوره همانند آموزش بصورت رسمی یا غیر رسمی می باشد .

تاريخچه پرستاري

واژه پرستار به معنای پرستنده ، غمخوار و حافظمی باشد . در فرهنگ لاتین پرستار از لغت Nutricious گرفته شده است که به معنای پروردن ، تغذیه کردن و پرورش دادن است. با توجه به این معنا هر گونه مراقبت و مواظبتی که فرد از فرد دیگری اعم از بیمار یا سالم به عمل آورد پرستاری نامیده می شود.در اواسط قرن نوزدهم 1858 میلادی ، پرستاری به نام فلورانس نایتینگل در دنیای پرستاری قد علم کرد و شیوه پرستاری نوین را ابداع و پایه گذاری کرد. او هدف از انجام خدمات پرستاری را قرار دادن بیمار در بهترین شرایط ممکن به نحوی که طبیعت بتواند اثرات خود را اعمال نماید تعریف نمود.
پرستاری در اسلام :آغاز پرستاری در اسلام با شروع جنگ های مسلمین بوده است. در این جنگ ها ، هم بانوان خاندان پیامبر(ص) و هم سایر زنان مسلمان در خدمت پرستاری سهیم بودند . تاریخ پرستاری در اسلام را می توان با پرستاری حضرت فاطمه (س) آغاز کرد . دیگر پرستاران صدر اسلام عبارتند از: ام عماره ، میمونه ، رفیده ،ام سلمه ، ام عطیه و حضرت زینب کبری که از 5 امام در زمانهای مختلف پرستاری می کردند. به همین مناسبت پرستاران ایران بعد از انقلاب شکوهمند اسلامی روز تولد حضرت زینب را به عنوان روز پرستار گرامی می دارند.
پرستاری در ایران :در سال 1294 شمسی نخستین آموزشگاه پرستاری در ایران گشایش یافت که دوره آموزشی سه ساله جهت علاقمندان این رشته برگزار شده بود.در سال 1314 در شهر های تبریز ، مشهد , شیرازآموزشگاه های پرستاری تاسیس شد . در سال 1320 آموزشگاه پرستاری دانشگاه تهران افتتاح شد. در سال 1335 وزارت بهداری برای تدوین برنامه های آموزشی پرستاری از کارشناسان بین المللی پرستاری استفاده نمود و اولین کنفرانس بزرگ پرستاری را در تهران برگزار کرد.

شرح وظايف پرستاري

*جلب اعتماد و اطمينان مددجو(فرد، خانواده و جامعه) و برقراري ارتباط حرفه­اي موثر

*بررسي و شناخت و کسب اطلاعات از وضعيت سلامت مددجو و ثبت در پرونده (طبق فرم موجود)

* تعيين و ثبت مشکلات و نيازهاي بهداشتي مددجو و تشخيص پرستاري مبتني بر دانش، مهارت و پژوهش

* برنامه ريزي اقدامات مراقبتي بر اساس اهداف و اولويتها و ثبت آن در پرونده

* مشارکت و همکاري درانجام آزمايشات کلينيکي و پاراکلينيکي

*انجام اقدامات مراقبتي بر اساس استانداردهاي حرفه پرستاري و ثبت و پيگيري

*تأمين نيازهاي جسمي، رواني، اجتماعي و معنوي مددجو

*تأمين نيازهاي درماني ساده و تجويز شده * ارائه اقدامات اوليه احياء قلبي ريوي تا حضور تيم احياء

*ارائه اقدامات پرستاري در بيماران بحراني و فوريتها(اورژانسها) تا حضور پزشک و ثبت و ارائه گزارشات مربوطه

*ارزشيابي نتايج خدمات ارائه شده به مددجو و در صورت لزوم بررسي و برنامه ريزي مجدد به منظور ارائه مراقبتهاي لازم

*بکارگيري روشهاي تصميم گيري و حل مشکلات موقعيتهاي خاص و بحراني

*اقدامات مناسب درجهت تأمين ايمني و پيشگيري از حوادث احتمالي

*سرپرستي و نظارت مستمر بر حسن اجراي اقدامات مراقبتي توسط ساير اعضاي گروه پرستاري

*بررسي نيازهاي آموزشي، اجراي آموزشي و ارزيابي يادگيري در مددجو، خانواده و جامعه به منظور تأمين، حفظ و ارتقاء سطح سلامت و رفاه اجتماعي

*راهنمايي و مشاوره با مددجو، در صورت لزوم ارجاع به ساير منابع تخصصي، حمايتي و اجتماعي

*مشارکت با مراکز مشاوره و ارائه خدمات پرستاري جهت پيگيري اقدامات مراقبتي در منزل

*انجام و نظارت مستمر بر اقدامات ضروري به منظور پيشگيري از عفونتها از آموزش تا پژوهش و ...

*مشارکت و همکاري در برنامه هاي آموزشي- پژوهشي

*ارکت در ارائه خط مشي هاي مراقبتي و بهداشتي و توانبخشي در جهت بهبود مداوم کيفيت خدمات

نظارت و کنترل بر مراقبت از جسد طبق موازين شرعي

*انجام ساير امور محوله طبق دستور مقام مافوق

دستورالعملهاي کادر پرستاري

نحوه پذیرش بیمار در بخش:

لازم است که پرسنل پرستاری در هنگام پذیرش بیمار، موارد ذیل را رعایت کنند:

1- بیمار با پرونده و یا به همراه پرستار اورژانس وارد بخش می­شود.

2- پرستار پذیرش دهنده بیمار، آموزشهای لازم جهت آشنایی با بخش را به بیمار می­دهد.

3- دستور پزشک مبنی بر بستری بیمار را چک کند.

4- خود را با نام فامیل به بیمار معرفی نمایند.

5- مسئول بخش را به بیمار معرفی کنند.

6- بیمار را به واحد و تخت مربوطه راهنمایی کنند.

7- محل سرویس بهداشتی و حمام را به بیمار نشان دهد.

8- درمورد ساعت غذا، نوع رژیم غذایی خاص بیمار و مقررات آن و مقررات منع مصرف سیگار به بیمار توضیح دهند.

9- درمورد محدودیتها، نیازمندیها و وسایل الکتریکی مجاز برای استفاده در بیمارستان با بیمار صحبت نمایند.

10-قسمت احضار پرستار را به بیمار نشان داده و نحوه کار را آموزش دهند.

مواردی که باید هنگام تغییر و تحول شیفت رعایت گردد:

1- تحویل بیماران از روی کاردکس (اقدامات مراقبتی و دارویی):

2- کنترل وضعیت تنفس و هوشیاری بیمار

3- کنترل بهداشت فردی بیمار

4- کنترل آنژیوکت از نظر فیکس بودن، داشتن تاریخ (کمتر از 72 ساعت)، بررسی از نظر فلبیت

5- کنترل سرمها از نظر: حجم باقیمانده، حجم دریافتی (براساس دستور و مطابق با برگه I&O)، داشتن برچسب سرم (تنظیم قطرات، ساعت شروع و پایان)، نام پرستار، نام و میزان داروی اضافه شده.

6- کنترل میکروستها (داشتن برچسب، تاریخ تعویض 72-48 ساعت باشد).

7- کنترل سوندفولی از نظر فیکس بودن و بهداشت و حجم ادرار تخلیه شده و باقیمانده و ثبت برگه I&O درصورت لزوم

8- کنترل NGT از فیکس بودن و میزان ترشحات برگشتی و ثبت در برگه I&O درصورت لزوم

9- کنترل کلیه درنها، کاتترها، پانسمان و رعایت بهداشت و نظافت آنها

10- کنترل بیمار از نظر زخم بستر، کبودی، راش، ورم، ادم در اندامها

11- کنترل برگه علائم حیاتی از نظر ثبت مشخصات بیمار و علائم وی طبق دستور

12- کنترل بیمار از نظر پوزیشن، وضعیت استراحت، دهانشویه، شیو.

13- کنترل وضعیت درد بیمار و اقدامات انجام شده جهت تسکین درد.

14- اطلاع از کلیه اقدامات درمانی انجام شده در شیفت قبل

15- کلیه موارد کنترل شده در حضور پرسنل دو شیفت باید مطرح شود و پس از اتمام تحویل هیچ مسئولیتی به عهده شیفت قبل نمی­باشد.

تحویل وسایل و تجهیزات بخش از نظر موجود بودن و سالم بودن:

1-این کار در ابتدای هر شیفت و توسط پرستار تعیین شده انجام می­شود.

2-تحویل کلیه دستگاههای بخش، شامل انفوزیون پمپ، ساکشن، تشک مواج، فشارسنج و ثبت در دفتر تحویل وسایل. (و دیگر وسایلی که در دفتر تحویل و تحول وسایل ثبت شده است).

3-تحویل گرفتن و کنترل داروها، لوازم مصرفی طبق لیست

4-کنترل و تحویل دفاتر بخش

تحویل و کنترل ترالی احیاء:

1-داروهای ترالی احیاء از نظر تعداد و بررسی کمبودها و تاریخ انقضاء و طریقه نگهداری آنها در داخل و خارج از یخچال چک می­گردد.

2-وسایل ترالی احیاء از نظر تعداد، تاریخ انقضاء، توجه به سایزهای مختلف اشاره شده در چک لیست.

3-کنترل تجهیزات ترالی احیاء مانند لارنگوسکوپ، آمبوبگ، چراغ قوه، از نظر صحت عملکرد و وجود باطری و لامپ اضافه، توجه به تاریخ انقضای ستهای پانسمان.

4-توجه به نظافت کلی ترالی احیاء و سالم بودن چرخهای آن و بازوبسته شدن راحت دربهای آن،وجود تخته CPR، اکسیژن و مانومتر، داشتن ماسک اکسیژن، سوند رابط جهت آمبوبگ

5-آماده بودن کامل آمبوبگ جهت CPR

6-لازم به ذکر است که شماره 0 با تماس با تلفنخانه کد احیا اعلام می گردد.

یخچال دارویی:

برای کنترل دارویی بایستی موارد زیر درنظر گرفته شود:

1- از گذاشتن هرگونه موادغذایی در داخل آن پرهیز شود.

2- ترمومتر در یخچال نصب باشد و چارت مخصوص درج دمای یخچال بر روی درب یخچال نصب و در سه شیفت ثبت گردد.

3- وجود NGT و قالبهای یخ (جهت ارسال ABG) در فریزر یخچال

4- درج تاریخ باز شدن ویالها، شربتها بر روی آنها و توجه به مدت زمانیکه می­توان آنها را در یخچال نگهداری شود.

استوک دارویی:

باتوجه به سیاست هر بخش تعدادی دارو مانند (انواع مسکنها و داروهای اختصاصی هر بخش) در استوک دارویی موجود است که باید به تاریخ انقضاء آنها توجه گردد.

نظافت بخش:

1-توجه به نظافت سطوح بالایی، میانی و گوشه­های بخش، سرویسهای بهداشتی، دربهای شیشه­ای بخش، یونیت بیماران (تخت، لاکر، Bed table، وسایل و تجهیزات اتاق مانند یخچال، تلویزیون، دستگاههای پزشکی، مانومتر سانترال و پرتابل، ونتیلاتور، مانیتورها، انواع پمپها)، پوشه­های آلومینیومی پرونده، کاردکس، لوازم التحریر، ایستگاه پرستاری، تلفن و کامپیوتر، سطلهای زباله و دقت در تفکیک زباله­های عفونی از غیرعفونی، Safety Box، برانکارد، ویلچر، میزها.

2-باتوجه به سیاست هر بیمارستان کلیه بخشهای ذکرشده با محلولهای ضدعفونی رایج درهر بیمارستان به صورت روزانه نظافت و ضدعفونی می­گردد.

دفاتر بخش:

*دفتر تقسیم کار:این دفتر در ابتدای هر شیفت و توسط مسوول آن شیفت تکمیل می­گردد.تقسیم کاربه روش Case Method انجام می­شود. در این روش کلیه اقدامات مراقبتی و پرستاری از زمان ورود بیمار تا پایان شیفت کاری باید توسط پرستار مسئول آن بیمار انجام شود. مواردی را که باید در این دفتر ثبت نمود:تاریخ و شیفت، تقسیم بیماران موجود و مشخص کردن پرستاران از نظر ادمیت بیماران جدید، تعداد کل بیماران، تعداد بیماران پذیرشی.

دفتر تحویل و تحول وسایل:

این دفتر در ابتدای هر شیفت و توسط پرستار مسئول تکمیل می­شود و شامل انواع تجهیزات و تعداد آنها می­باشد در این دفتر صحت کارکرد تجهیزات یا اینکه در دست تعمیر بودن آنها نیز ثبت می­گردد.

دفتر ثبت داروهای مخدر:

نام و نام خانوادگی بیمار، نوع داروی مخدر و ساعت تزریق دارو و دوز داروی مخدر در صورت تزریق داروی مخدر به بیمار در این دفتر ثبت می­ گردد.

دفتر ترانسفوزیون فرآورده­های خونی:

بعد از تحویل گرفتن فرآورده خونی از بانک خون و چک کردن مشخصات، فرآورده و برگه خون طبق دستورالعمل انفوزیون فرآورده خونی در دفتر ترانسفوزیون کلیه مشخصات ثبت شود.