پاراکلینیک آزمایشگاه

  1. هیپوکسی بافتی

  2. تغذیه ناکافی

  3. اختلال در خواب و استراحت ثانوی دیسپنه، ترس و اضطراب و ...

  4. ضعف

  5. اسپاسم و سفتی

  6. ضعف حرکتی و عضلانی

  7. مشکلات تنفسی

  8. فلج خفیف عضلات

  9. آنمی

  10. تغییرات مفصلی ناشی از سالمندی

  11. ضعف عضله میوکارد

  12. کاهش توده، تون و قدرت عضلانی بدن ثانویه به تغذیه کمتر از نیاز بدن

  13. درد

  14. افزایش نیاز متابولیک ثانویه به عفونت حاد و مزمن، اختلالات متابولیک، جراحی و مطالعات تشخیصی

  15. عدم تحرک ناشی از افسردگی

مشخصات: اختلال فعالیت، سالمندی، بیماری های مفاصل و عضلات و بیماری های قلبی و ...

برایند مورد انتظار:

  1. تحرک بدنی بهبود پیدا کند.

• برنامه ای متعادل شامل ورزش و استراحت برقرار کند.
• از وسایل کمکی به طور صحیح و مطمئن استفاده کند.

  2. برای بهبود وضعیت تحرک تلاش کند.

• هنگام قدم برداشتن، پاها را بیش از معمول باز کند و حین راه رفتن بیش از حد دست را تکان دهد.
• داروها را طبق تجویز مصرف کند.

  3. بیمار حداکثر دامنه حرکتی را در محدوده توانایی خود داشته باشد.

  4. بیمار موارد زیر را بیان کند:

• عدم خستگی و ضعف
• توانایی در انجام فعالیت های زندگی روزانه در محدوده طبیعی بدون

  1. معاینه کامل بالینی و تاریخچه از بیمار بعمل آورید.

  2. علائم و نشانه های مربوط به عدم تحمل فعالیت را در بیمار بررسی کنید از جمله ضعف و خستگی، تنگی نفس فعالیتی، درد سینه، تعریق، سرگیجه، افزایش ضربان قلب بیش از 20 ضربه در دقیقه نسبت به حالت استراحت، عدم برگشت ریت قلب به میزان پیش از فعالیت در خلال 3 دقیقه پس از قطع فعالیت، کاهش فشار خون سیستولیک و یا افزایش قابل توجه فشار دیاستولیک به میزان 10-15 میلی متر جیوه و عوامل محدود کننده فعالیت جسمانی را مورد بررسی قرار دهید.

  3. سر و صدا و فعالیت محیطی را به حداقل برسانید.

  4. بیمار را تشویق به فعالیت با افزایش دوره های استراحت نمایید.

  5. مواردی که موجب ترس و اضطراب بیمار می شود را کاهش دهید.

• در مورد هدف از انجام کلیه اقدامات درمانی و تشخیصی را توضیح دهید.
• بیمار را تشویق به بیان ترس و اضطراب نمایید.
• پرسنلی که مسئول مراقبت از بیمار هستند را معرفی کنید.
• هنگام برقراری ارتباط با بیمار از روش آرام و توام با رازداری استفاده نمایید.

  6. اقداماتی که موجب بهبودی خواب بیمار می شود را فراهم نمایید.

• ترس و اضطراب بیمار را کاهش دهید.
• وی را تشویق به نوشیدن مایعات گرم و شیر قبل از خواب نمایید.
• از خواب طولانی در طول روز اجتناب کنید.

  7.  در صورت نیاز به افزایش فعالیت در بیمار، فعالیت را بتدریج زیاد نمایید.

  8. به بیمار کمک کنید هر 1-2 ساعت تغییر پوزیشن دهد و از تنفس عمیق و سرفه استفاده نماید.

  9. از بیمار بخواهید که هنگام سرفه کردن بنشیند.

  10. در صورت منع، سر تخت را بالا آورید.

  11. درد بیمار را کاهش دهید.

  12. اقداماتی در جهت کاهش تهوع و استفراغ برای بیمار فراهم کنید.

  13. هنگام تحرک از پانسمان، اتصالات و کاتترهای بیمار مراقبت کنید.

  14. از همراهیان برای به حرکت در آوردن بیمار کمک بگیرید.

  15. اقداماتی برای جلوگیری از افتادن بیمار بعمل آورید.

  1. سوختگی پوست در اثر تماس بافت با منبع حرارتی، الکتریکی، شیمیایی یا اشعه

  2. اختلال در ساختار پوست، تخریب لایه های پوستی در رابطه با گرما، سرما، مواد شیمیایی و غیره

مشخصات: آسیب به لایه های پوست، درد، سوزش و التهاب پوست

برایند مورد انتظار:

  1. جلوگیری از پیشرفت آسیب ناشی از سوختگی

  2. فراهم ساختن امکان انتقال سریع مصدومین به مراکز درمانی تخصصی

  3. دستیابی به امکانات درمانی در دسترس هر چه سریعتر

  4. احیاء قلبی- ریوی در صورت لزوم

  5. پیشگیری از عوارض احتمالی (عدم تعادل آب و الکترولیت ها، ابتلا به عفونت

و...)

  6. حفظ سلامت پوست و غشاهای مخاطی

  7. بهبود زخم

  8. آگاهی بیمار از ضرورت اطلاع دادن هر گونه درد یا احساس ناراحتی در پوست

  9. تنظیم مجدد برنامه مراقبتی برای بهبود پوست و پیشگیری از آسیب مجدد آن

  10. آگاهی پرستار از معیارهای حفظ و بهبود پوست و مراقبت از هر گونه آسیب پوستی

تدابیر پرستاری در مرحله اورژانس سوختگی های شدید:

  1. تاریخچه دقیق از بیمار گرفته و بررسی های لازم را انجام دهید.

  2. وسعت و عمق و شدت سوختگی را تعیین کنید.

  3. در صورت لزوم احیاء قلبی- ریوی را انجام دهید. باز نگه داشتن راه هوایی، لوله گذاری داخل نای در سوختگی های قسمت فوقانی دستگاه تنفسی

  4. دادن اکسیژن 100% با ماسک و یا لوله در مورد سوختگی های استنشاقی

  5. برای جبران مایعات از مایعات وریدی تجویزی استفاده می شود. یک لیتر در ساعت در بزرگسالان و نیم لیتر در کودکان

  6. به بیمار وضعیت مناسب بدهید. وضعیت طاقباز به پشت خوابیده و پاها کمی بالاتر

  7. در سوختگی های سر و گردن بیمار را در وضعیت شوک قرار ندهید.

  8. بیمار را از نظر نیاز به اسکاروتومی و یا فاشیاتومی کنترل کنید.

  9. درد بیمار را کنترل کنید.

  10. لوله معدی روده ای بگذارید.

  11. سوند فولی برای بیمار گذاشته و جذب و دفع را ثبت کنید.

  12. توکسوئید کزاز را تجویز کنید.

توصیه های پرستاری:

  1. محل صدمه دیده را ارزیابی و علل آنرا تعیین کنید شامل حاد یا مزمن بودن زخم (مرحله زخم درجه یک یا دو و...تعیین شود)، زخم فشاری، بریدگی، سوختگی و ...

  2. محل آسیب دیده را حداقل یکبار در روز از نظر تغییر رنگ، قرمزی، تورم و یا سایر علائم عفونت کنترل و پایش کنید.

  3. روش مراقبت بیمار از پوست خود مانند نوع صابون و شوینده، درجه حرارت آب و میزان بهداشت دست را کنترل کنید. آب داغ، مواد شوینده قوی، فشار یا مالش زیاد پوست و شستشوی بیش از حد برای پوست مضر است.

  4. برنامه مراقبتی را برای هر بیمار بصورت اختصاصی با توجه به شرایط بیمار، وضعیت پوست، نیازها و ترجیحات بیمار طرح کنید.

  5. تماس پوست آسیب دیده با ترشحات زخم، تعریق و مواد دفعی را به حداقل برسانید.

  6. ارزیابی سیستماتیک بیماران دچار محدودیت حرکتی را برای پیشگیری از عوارض پوستی ناشی از بیحرکتی انجام دهید.

  7. بیمار را حداقل هر 2 ساعت تغییر وضعیت داده و در صورت امکان از خواباندن بیمار روی پوست آسیب دیده، اجتناب کنید.

  8. مناسب بودن تشک و بالش بیمار را بررسی و از فشار روی ناحیه آسیب دیده جلوگیری کنید.

  9. در صورت آسیب شدید پوست از ماساژ اطراف زخم اجتناب کنید زیرا این عمل آسیب را تشدید می کند.

  10. میزان درد یا حساسیت در بیمار را تعیین کنید.

  11. به محل های در معرض خطر برای ایجاد زخم مانند قسمتهای استخوانی، پاشنه پا، ساکروم و...توجه کنید.