1. کاهش سطح هوشیاری

  2. بیحرکتی توصیه شده

  3. بیحرکتی مکانیکال

  4. درد شدید

  5. فلج دو طرفه

مشخصات:  به هم خوردن تمامیت پوستی، یبوست، تغییر شکل الگوی تنفسی، خطر پرفیوژن بافتی غیر موثر، عفونت، عدم تحمل فعالیت، حرکت بدنی نامتناسب، در معرض خطر جراحت، ناتوانی و تصویر بدنی مختل

برایند مورد انتظار:

  1. شواهدی از تغییر در توانایی حرکتی، حسی و روانی نشان ندهد.

  2. شواهدی از ترومبوز یا استاز عروقی نشان ندهد.

  3. شواهدی از کاهش حرکات قفسه سینه، تحزیک به سرفه، ترشحات فراوان یا علائم عفونت را نشان ندهد.

  4. حفظ الگوی نرمال دفع روده ای

  5. حفظ وزن، آب بدن و دریافت رژیم

  6. هیچ شواهدی از احتباس ادراری و عفونت و کولیک کلیوی نشان ندهد.

  7. هیچ شواهدی از ترک و چروک پوستی دیده نشود.

  8. حفظ کشیدگی و تون عضلات و دامنه حرکات مفصلی

  1. بررسی پوست در هر شیفت به منظور پیشگیری از زخم فشاری یا کاهش ترک پوستی

  2. در صورت تجویز داروهای ضدانعقاد خون، بیمار را از نظر علایم و نشانه های خونریزی کنترل کنید.

  3. صداهای تنفسی و میزان تنفس، ریتم و عمق برای پیشگیری از مشکلات تنفسی بررسی کنید.

  4. بررسی و کنترل میزان گازهای خون شریانی، سطح اکسیژن اشباع شده و وضعیت متابولیک

  5. بررسی مشخصات ادرار و شکایات بیمار از عفونت ادراری نظیر سوزش، تکرر و فوریت در دفع ادرار

  6. فراهم کردن حداکثر سطح عملکرد برای بیمار به منظور پیشگیری از عوارض بیحرکتی و بهبود اعتماد به نفس

  7. تغییر پوزیشن حداقل هر 2 ساعت در محدوده حرکتی تعیین شده

  8. استفاده از تجهیزات مخصوص کاهنده فشار یا توزیع کننده فشار در صورت تجویز

  1. نارسایی تنفسی و دیس پنه

  2. ادم یا عفونت حنجره

  3. دفورمیتی دهان

  4. شکستگی یا دررفتگی فک

  5. نداشتن دندان

  6. اینتوباسیون داخل تراشه

  7. تراکئوستومی

  8. جراحی سر، گردن، صورت و دهان

  9. درد دهان و حلق

  10. مصرف داروهای تضعیف کننده CNS و بیهوشی

  11. خستگی

مشخصات:  ناتوانی برای صحبت کردن، به سختی و کلمه به کلمه صحبت کردن، عدم تکلم، کوتاهی نفس، ناتوانی در ایجاد صدا، توانایی برقراری ارتباط مناسب با اطرافیان خود

برایند مورد انتظار:

  1. قادر بودن بیمار به برطرف کردن نیازهای اولیه خود

  2. عدم گوشه گیری بیمار و توانایی انتقال احساسات

  1. بررسی توانایی بیمار از نظر درک پیامهای کلامی، صحبت، خواندن و نوشتن

  2. استفاده از روشهای مختلف برقراری ارتباط (نظیر استفاده از کاغذ و مداد، استفاده از کارت های مخصوص حاوی اشکال و جملات خاص)

  3. تشویق بیمار به استفاده از پانتومیم

  4. استفاده از لمس برای برقراری ارتباط

  5. صحبت کردن به آرامی و وضوح

  6. اطمینان به بیمار که بعد از برداشتن تراکئوستومی یا لوله تراشه قادر به صحبت کردن خواهد بود.

 7. استفاده از سوالاتی که جواب آن ها بله یا خیر است.

  1. کاهش درک شنوایی

  2. ناشنوایی

  3. کانفیوژن

  4. صدمه به عصب شنوایی

  5. بدکاری سمعک

  6. پارگی پرده تمپان

مشخصات: بیمار به سختی می شنود، نیاز به سمعک، عدم پاسخ به صحبت ها و صداها، بی توجهی به محیط، نزدیک شدن بیش از حد به فرد صحبت کننده و عدم تفهیم در صورت بیمار

برایند مورد انتظار:

  1. استفاده بیمار از سمعک مناسب

  2. ارتباط با محیط اطراف به طرق مختلف مانند نوشتن و زبان اشاره

  3. توانایی برقراری ارتباط به بهترین نحو

  1. بررسی توانایی بیمار برای دریافت پیام های کلامی

  2. در صورت استفاده از سمعک:

• _{اطمینان از روشن بودن سمعک}
• _{کنترل باتری}
• _{بررسی درجه بندی بلندی صدا}

  3. تشویق بیمار به استفاده از سمعک

  4. استفاده از لمس برای برقراری ارتباط

  5. شمرده و آرام صحبت کردن

  1. تغییرات نورولوژیکی در حواس بینایی، شنوایی، بویایی، لامسه، چشایی و حس موقعیت فضایی اندامهای بدن

  2. تغییرات متابولیکی

ا  3. ختلال در انتقال اکسیژن

  4. تغییرات عصبی-عضلانی

  5. آمپوتاسیون عضو

  6. درمان های جراحی و دارویی

  7. محدودیت حرکتی

  8. درد

  9. اضطراب

  10. محیط بخش( مانند ICU)

مشخصات:  عدم شناسایی نسبت به زمان، مکان و شخص، تغیر در توانایی حل مساله، تغییر در دریافت های حسی، تغییر در الگوهای رفتاری، اضطراب، تغییر در ارتباط، تغییر در تصویر ذهنی از خود، تحریک پذیری، خستگی، تغییر در وضعیت بدن، تغییر در کشش عضلانی، پاسخ های ناکافی، توهم بینایی و شنوایی و اختلال در الگوی خواب

برایند مورد انتظار:

بیمار علائم و نشانه های اختلال در دریافت تحریکات حسی را از خود نشان ندهد:

  1. پاسخ های کلامی و غیر کلامی مناسب نسبت به محرک های محیطی از خود نشان دهد.

  2. به میزان مورد قبول در فعالیتهای مربوط به مراقبت از خود شرکت کند.

  3. توهم نداشته باشد.

  4. قادر به شناسایی زمان و مکان و شخص باشد.

  1. بررسی بیمار از نظر اختلالات بینایی (نظیر کوری کامل یا نسبی، دوبینی و..)

  2. بررسی بیمار از نظر اختلال شنوایی (نظیر صحبت با صدای بلند، خیره شدن به لب ها هنگام صحبت کردن و...)

  3. بررسی تغییرات حس بویایی و چشایی بیمار

  4. بررسی تغییرات حس لامسه بیمار

  5. بررسی میزان اضطراب، ترس و تمرکز بیمار

  6. بررسی عوامل موثر بر روی ایجاد اختلالات حسی (نظیر جراحی های اخیر، اختلالات نورولوژیکی، اختلال در عمل ارگانهای حسی، محدودیت حرکتی، نور و صداهای شدید، ایزولاسیون محیطی و...)

  7. مشاهده وضعیت خواب و استراحت بیمار

  8. در صورت اختلال شنوایی:

• _{مشاهده کانال گوش از نظر تجمع سرومن}
• _{مناسب کردن نور محیط تا بیمار راحتر بتواند لب خوانی کند}
• _{بلند و آهسته و رودررو صحبت کردن با بیمار با کلمات ساده}
• _{تشویق بیمار به استفاده از سمعک}

  9. در صورت ضعف بینایی:

• _{آگاه کردن بیمار نسبت به محیط اطراف}
• _{روشن نگه داشتن اتاق به میزان کافی}
• _{اجتناب از استفاده از نورهای درخشان}
• _{استفاده از میله کنار تخت هنگامیکه بیمار روی تخت می باشد.}
• _{تشویق بیمار به استفاده از عینک}
• _{در دسترس قرار دادن زنگ احظار پرستار}

  10. جهت کاهش ترس و اضطراب

• _{توضیح دادن کلیه ابزارها و وسایل موجود در اطراف بیمار}
• _{پرسیدن تصورات بیمار از این صداها}

  11. به منظور آگاه کردن بیمار به زمان و مکان و شخص:

• _{معرفی کردن پرسنل مراقب بیمار با نام}
• _{بازگو کردن مکرر نام خود بیمار به او}
• _{گوشزد کردن دائم زمان به بیمار}
• _{قرار دادن تخت بیمار کنار پنجره تا تغییرات شبانه روز را حس کند.}

  12. دادن توضیح ساده برای هر کار به بیمار

  13. شرکت دادن بیمار به مراقبت از خود و استفاده از وسایل اطرافش

  14. تشویق بیمار برای خروج از تخت

  15. دادن ورزش های ایزومتریک و ایزوتونیک به بیمار در تخت

  16. مشورت با پزشک در صورت بروز علائم سایکوز