1. نارسایی تنفسی و دیس پنه

  2. ادم یا عفونت حنجره

  3. دفورمیتی دهان

  4. شکستگی یا دررفتگی فک

  5. نداشتن دندان

  6. اینتوباسیون داخل تراشه

  7. تراکئوستومی

  8. جراحی سر، گردن، صورت و دهان

  9. درد دهان و حلق

  10. مصرف داروهای تضعیف کننده CNS و بیهوشی

  11. خستگی

مشخصات:  ناتوانی برای صحبت کردن، به سختی و کلمه به کلمه صحبت کردن، عدم تکلم، کوتاهی نفس، ناتوانی در ایجاد صدا، توانایی برقراری ارتباط مناسب با اطرافیان خود

برایند مورد انتظار:

  1. قادر بودن بیمار به برطرف کردن نیازهای اولیه خود

  2. عدم گوشه گیری بیمار و توانایی انتقال احساسات

  1. بررسی توانایی بیمار از نظر درک پیامهای کلامی، صحبت، خواندن و نوشتن

  2. استفاده از روشهای مختلف برقراری ارتباط (نظیر استفاده از کاغذ و مداد، استفاده از کارت های مخصوص حاوی اشکال و جملات خاص)

  3. تشویق بیمار به استفاده از پانتومیم

  4. استفاده از لمس برای برقراری ارتباط

  5. صحبت کردن به آرامی و وضوح

  6. اطمینان به بیمار که بعد از برداشتن تراکئوستومی یا لوله تراشه قادر به صحبت کردن خواهد بود.

 7. استفاده از سوالاتی که جواب آن ها بله یا خیر است.

  1. کاهش درک شنوایی

  2. ناشنوایی

  3. کانفیوژن

  4. صدمه به عصب شنوایی

  5. بدکاری سمعک

  6. پارگی پرده تمپان

مشخصات: بیمار به سختی می شنود، نیاز به سمعک، عدم پاسخ به صحبت ها و صداها، بی توجهی به محیط، نزدیک شدن بیش از حد به فرد صحبت کننده و عدم تفهیم در صورت بیمار

برایند مورد انتظار:

  1. استفاده بیمار از سمعک مناسب

  2. ارتباط با محیط اطراف به طرق مختلف مانند نوشتن و زبان اشاره

  3. توانایی برقراری ارتباط به بهترین نحو

  1. بررسی توانایی بیمار برای دریافت پیام های کلامی

  2. در صورت استفاده از سمعک:

• _{اطمینان از روشن بودن سمعک}
• _{کنترل باتری}
• _{بررسی درجه بندی بلندی صدا}

  3. تشویق بیمار به استفاده از سمعک

  4. استفاده از لمس برای برقراری ارتباط

  5. شمرده و آرام صحبت کردن

  1. تغییرات نورولوژیکی در حواس بینایی، شنوایی، بویایی، لامسه، چشایی و حس موقعیت فضایی اندامهای بدن

  2. تغییرات متابولیکی

ا  3. ختلال در انتقال اکسیژن

  4. تغییرات عصبی-عضلانی

  5. آمپوتاسیون عضو

  6. درمان های جراحی و دارویی

  7. محدودیت حرکتی

  8. درد

  9. اضطراب

  10. محیط بخش( مانند ICU)

مشخصات:  عدم شناسایی نسبت به زمان، مکان و شخص، تغیر در توانایی حل مساله، تغییر در دریافت های حسی، تغییر در الگوهای رفتاری، اضطراب، تغییر در ارتباط، تغییر در تصویر ذهنی از خود، تحریک پذیری، خستگی، تغییر در وضعیت بدن، تغییر در کشش عضلانی، پاسخ های ناکافی، توهم بینایی و شنوایی و اختلال در الگوی خواب

برایند مورد انتظار:

بیمار علائم و نشانه های اختلال در دریافت تحریکات حسی را از خود نشان ندهد:

  1. پاسخ های کلامی و غیر کلامی مناسب نسبت به محرک های محیطی از خود نشان دهد.

  2. به میزان مورد قبول در فعالیتهای مربوط به مراقبت از خود شرکت کند.

  3. توهم نداشته باشد.

  4. قادر به شناسایی زمان و مکان و شخص باشد.

  1. بررسی بیمار از نظر اختلالات بینایی (نظیر کوری کامل یا نسبی، دوبینی و..)

  2. بررسی بیمار از نظر اختلال شنوایی (نظیر صحبت با صدای بلند، خیره شدن به لب ها هنگام صحبت کردن و...)

  3. بررسی تغییرات حس بویایی و چشایی بیمار

  4. بررسی تغییرات حس لامسه بیمار

  5. بررسی میزان اضطراب، ترس و تمرکز بیمار

  6. بررسی عوامل موثر بر روی ایجاد اختلالات حسی (نظیر جراحی های اخیر، اختلالات نورولوژیکی، اختلال در عمل ارگانهای حسی، محدودیت حرکتی، نور و صداهای شدید، ایزولاسیون محیطی و...)

  7. مشاهده وضعیت خواب و استراحت بیمار

  8. در صورت اختلال شنوایی:

• _{مشاهده کانال گوش از نظر تجمع سرومن}
• _{مناسب کردن نور محیط تا بیمار راحتر بتواند لب خوانی کند}
• _{بلند و آهسته و رودررو صحبت کردن با بیمار با کلمات ساده}
• _{تشویق بیمار به استفاده از سمعک}

  9. در صورت ضعف بینایی:

• _{آگاه کردن بیمار نسبت به محیط اطراف}
• _{روشن نگه داشتن اتاق به میزان کافی}
• _{اجتناب از استفاده از نورهای درخشان}
• _{استفاده از میله کنار تخت هنگامیکه بیمار روی تخت می باشد.}
• _{تشویق بیمار به استفاده از عینک}
• _{در دسترس قرار دادن زنگ احظار پرستار}

  10. جهت کاهش ترس و اضطراب

• _{توضیح دادن کلیه ابزارها و وسایل موجود در اطراف بیمار}
• _{پرسیدن تصورات بیمار از این صداها}

  11. به منظور آگاه کردن بیمار به زمان و مکان و شخص:

• _{معرفی کردن پرسنل مراقب بیمار با نام}
• _{بازگو کردن مکرر نام خود بیمار به او}
• _{گوشزد کردن دائم زمان به بیمار}
• _{قرار دادن تخت بیمار کنار پنجره تا تغییرات شبانه روز را حس کند.}

  12. دادن توضیح ساده برای هر کار به بیمار

  13. شرکت دادن بیمار به مراقبت از خود و استفاده از وسایل اطرافش

  14. تشویق بیمار برای خروج از تخت

  15. دادن ورزش های ایزومتریک و ایزوتونیک به بیمار در تخت

  16. مشورت با پزشک در صورت بروز علائم سایکوز

  1. نوروپاتی محیطی و نارسایی عروق محیطی (نظیر دیابت و ام اس)

  2. فشار استخوان شکسته ، بانداژ و گچ روی عصب و عروق دیستال نسبت به ناحیه اسیب دیده

  3. نوروپاتی محیطی حاصل از تغییرات الکترولیتی (کمبود کلسیم و الکالوز)

مشخصات:  بروز رفتارهای کلامی و غیر کلامی برای بیان درد، محافظت از ناحیه دردناک، متمرکز شدن روی خود، تغییر در تن عضلات ، بروز پاسخ های اتونومیک در دردهای حاد (تعریق، تغییر در نبض، تنفس، فشارخون،گشادی مردمک)، گارد گرفتن در مقابل لمس ناحیه

برایند مورد انتظار:

بیمار علائم رهایی از درد را نشان دهد:

  1. بیان کند که درد ندارد.

  2. حالت انقباض و فشردگی در صورت و بدن از بین برود.

  3.علائم حیاتی بیمار ثابت باشد.

  4. الگوی تنفس بیمار طبیعی باشد.

  1. بررسی پاسخ های معمول بیمار نسبت به درد

  2. بررسی علائم غیرکلامی حضور درد (انقباض عضلات صورت، مشت کردن دست، چنگ زدن، بی میلی برای حرکت، ناآرامی، تعریق، رنگ پریدگی یا برافروختگی صورت، تغییر در فشارخون، تاکیکاردی، تغییرات تنفسی)

  3. توضیح خواستن از بیمار در مورد کیفیت، محل و انتشار درد

  4. بررسی عواملی که منجر به تشدید یا بهبود درد می شود.

  5. انجام اقدامات زیر برای رهایی از درد:

• _{زدن مسکن به بیمار طبق دستور قبل از آنکه درد شدید شود و قبل از انجام هر نوع اقدام دردناک (نظیر پانسمان یا شستشوی زخم)}
• _{انجام اقدامات لازم جهت کاهش ترس و اضطراب}

  6. انجام اقدامات غیر دارویی برای رهایی از درد:

• _{ماساژ پشت}
• _{تغییر پوزیشن}
• _{استفاده از روشهای آرام سازی}
• _{اموزش بیمار در مورد اینکه هنگام سرفه، تنفس عمیق و چرخیدن توسط یک بالش و یا با دست روی ناحیه انسزیون را بگیرد.}
• _{بررسی اثرات درمانی و عوارض داروهای مسکن بر روی بیمار}

  7. انجام اقدامات زیر جهت تسکین درد قفسه سینه:

• _{بیمار را در وضعیت نیمه نشسته قراردهید به او استراحت مطلق بدهید.}
• _{طبق دستور برای بیمار اکسیژن تجویز کنید.}
• _{به منظور تسکین درد قلبی از داروهای گشاد کننده عروق (TNG) استفاده کنید.}
• _{در صورت عدم تسکین درد طی 10 الی 15 دقیقه طبق دستور از مسکن مخدر استفاده کنید.}
• _{به بیمار آموزش دهید مانور والسالوا انجام ندهد.}
• _{موادغذایی را به مقدارکم و به دفعات زیاد به بیمار بدهید.}
• _{به بیمار آموزش دهید از غذاهای کافئین دار مثل قهوه،کولا، شکلات استفاده نکنند.}
• _{فعالیت های بیمار را طبق اجازه پزشک و بر اساس تحمل وی افزایش دهید.}
• _{بیمار را تشویق کنید که سیگار نکشد.}
• _{اقدامات لازم جهت کنترل هایپرتانسیون، هایپوتانسیون، هایپرتیروئیدیسم، COPD و آنمی را طبق دستور بعمل آورید.}
• _{نتایج ABG را بررسی و کنترل کنید.}
• _{در صورت تشدید یا عدم تسکین درد با پزشک مشورت کنید.}

  8. انجام اقدامات زیر در حضور دردهای معدی:

• _{جهت تخلیه ترشحات معده برای بیمار NGTبگذارید.}
• _{قبل از تجویز داروهای محرک معده نظیر آسپرین و کورتیکواستروئیدها با پزشک مشورت کنید بهتراست اینگونه داروها را با آنتی اسید یا همراه غذا تجویز نمایید.}
• _{پرهیز از مصرف غذاهای کافئین دار}
• _{اقداماتی جهت کاهش ترس و اضطراب بیمار بعمل آورید.}
• _{به بیمار بگویید به آهستگی و به درستی غذا را بجود.}
• _{برای بیمار رژیم غذایی سبک، نرم و چند وعده ای تجویز نمایید.}
• _{به بیمار آموزش بدهید از خوردن غذاهای خیلی گرم و خیلی سرد اجتناب نماید.}
• _{از بیمار بخواهید سیگار نکشد.}

  9. اثرات درمانی و عوارض داروهای زیر را بررسی کنید:

• _{آنتاگونیست گیرنده های هیستامینی جهت مهار ترشح اسید معده}
• _{آنتی اسیدها جهت طبیعی کردن PH ترشحات معده}
• _{داروهای آنتی موسکارینی جهت کنترل ترشح اسید معده}
• _{سوکرالفیت جهت حمایت از نواحی زخم از التهاب بعدی}
• _{درصورت عدم تسکین درد معدی با پزشک مشورت کنید.}

  10. جهت تسکین درد ناشی از هموروئید اقدامات زیر را انجام دهید:

• _{اموزش بیمار برای اجتناب از نشستن به مدت طولانی}
• _{اموزش بیمار برای اجتناب از زور زدن هنگام دفع مدفوع}
• _{تشویق بیمار به خوابیدن بر روی شکم تا جای امکان}
• _{قراردادن بالشت یا رینگ بادی زیر بیمار هنگام نشستن}
• _{مشورت با پزشک در مورد گرما درمانی یا سرما درمانی ناحیه آنال}
• _{در صورت تجویز انمای تمیز کننده قبل ازعمل، ژل زدن کاتتر و اهسته وارد کردن آن}
• _{بررسی اثرات درمانی و عوارض پمادهای بی حس کننده، شیاف ها و مسکن ها}
• _{مشورت با پزشک در صورت عدم تسکین درد}

  11. اقدامات زیر را در حضور شکستگی ها انجام دهید:

• _{قراردادن عضو شکسته در وضعیت طبیعی و حفظ کردن تراکشن در راستای آن}
• _{کمک گرفتن از پرستار دیگر هنگام بالا کشیدن بیمار در تخت و جابجا کردن او}
• _{عدم برداشتن وزنه هنگام بالاکشیدن بیمار در تخت و جابجا کردن او (کاهش ناگهانی کشش می تواند منجر به اسپاسم شدید عضله و تغییر شکل ناحیه شکسته شود)}
• _{اجتناب از ضربه زدن به پین، سیم و طنابهای متصل به تراکشن و وزنه ها}
• _{تجویز مسکن برای بیمار پیش از انجام مراقبتهای دردناک}

  12. در صورت بروز ترومبوفلبیت اقدامات زیر را بعمل آورید:

• _{محدودیت حرکتی برای بیمار به مدت 4-7 روز طبق دستور}
• _{بالاتر قراردادن عضو از سطح قلب به منظور بهبود جریان خون وریدی}
• _{خودداری از قرارگرفتن بیمار در وضعیت هایی که در بازگشت خون وریدی اختلال ایجاد می کنند(مانند گذاشتن پاها روی هم،گذاشتن بالش زیر زانو، استفاده از زانو بند، نشستن به مدت طولانی)}
• _{استفاده ازکمان تخت به منظور کاهش فشار روی انتهای گرفتار}
• _{تشویق بیمار به عدم مصرف سیگار}
• _{توصیه به بیمار در مورد نوشیدن حداقل 2500 میلی لیتر مایعات در روز}
• _{راه بردن بیمار به مدت 5 تا 10 دقیقه هر دو ساعت یکبار طبق دستور پزشک}
• _{استفاده از بانداژ یا جوراب واریس طبق دستور پزشک}
• _{حمایت از انتهای بیمار توسط بالش هنگام تغییر پوزیشن بیمار در تخت}
• _{بررسی اثرات درمانی و عوارض داروهای ضد انعقاد}