_{1. در سیستم تنفسی:}

• _{تجمع ترشحات ریوی در نتیجه پاکسازی نامناسب راه هوایی،کاهش قدرت سرفه و کاهش فعالیت}
• _{کاهش مقاومت بدن نسبت به عفونت بدلیل سوءتغذیه و ضعف عمومی}
• _{استاز ترشحات ریوی در نتیجه کاهش تحرک}
• _{مقاوم شدن ارگانیزمهای بیماریزا به داروهای ضد عفونت}
• _{آسپیراسیون ترشحات بداخل ریه}

   _{2. در سیستم کلیوی:}

• _{سوندگذاری دائم یا موقت مثانه}
• _{شستشوی مکرر مثانه}
• _{احتباس ادرار}
• _{استاز ادرار در نتیجه انسداد مجرا،کاهش تون مثانه و کاهش یا عدم تحرک}
• _{کاهش مصرف مایعات}
• _{برگشت ادرار از طریق سوند یا کیسه ادراری به داخل مثانه}
• _{قلیایی شدن ادرار}
• _{دستکاری مجرای ادراری در طول جراحی}

   _{3. در سیستم گوارشی:}

• _{کاهش مقاومت بدن در نتیجه لکوپنی حاصل از عفونت ویرال و احتقان طحال(در هپاتیت و سیروز)}
• _{زخم دیواره روده}
• _{کاهش مقاومت عمومی بدلیل سوء تغذیه، آنمی و اختلال در تبادلات گازی}
• _{تغییر در سیستم ایمنی بدن در نتیجه درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئیدها و ایمنوساپرسیوها}
• _{سوء تغذیه}

   _{4. در نتیجه آنمی:}

• _{کاهش مقاومت بدن بدلیل هایپوکسی بافتی}
• _{تغذیه ناکافی}

   _{5. در نتیجه شکستگی:}

• _{آسیب پوستی بدلیل ورود پین یا سیم به داخل عضو}
• _{استئومیلیت حاصل از ورود ارگانیزمهای پاتوژن از طریق زخم یا محل ورود پین و سیم}
• _{ورود ارگانیزمهای پاتوژن به زخم در حین یا بعد ازعمل}
• _{رشد ارگانیزمهای پاتوژن در محل تشکیل هماتوم در مفاصل}
• _{گانگرن گازی حاصل از رشد کلستردیوم در زخم های عمیق}

   _{6. در نتیجه عوامل ایمیو ساپرسیو:}

• _{سرکوب ایمنی بدنبال رادیو تراپی، شیمی درمانی و استفاده طویل مدت از کورتیکو استروئیدها}
• _{کاهش ساخت لکوسیت ها توسط مغز قرمز استخوان}

   _{7. در نتیجه دیابت:}

• _{سطح بالای گلوکز که عامل مناسب برای رشد باکتری و قارچ است.}
• _{تاخیر در ترمیم هر نوع زخم پوستی}
• _{دپرسیون عمل لکوسیتها بدلیل هایپرگلیسمی}

_{مشخصات: حضور ریسک فاکتورهایی نظیر از بین رفتن تمامیت پوست، صدمه بافتی ،کاهش فعالیت سیلیاری در ریه، استاز مایعات بدن،کاهش هموگلوبین، لکوپنی، سطح ایمنی ناکافی، بیماریهای مزمن، سوءتغذیه، عوامل دارویی، تروما، عدم حفظ بهداشت}

_{برایند مورد انتظار:}

_{بیمار علائم عفونت را از خود نشان ندهد:}

1. _{عدم وجود تب ولرز}
2. _{تعداد نبض بین60-100 در دقیقه}
3. _{طبیعی بودن صداهای تنفسی و عدم وجود صداهای غیر طبیعی}
4. _{طبیعی بودن وضعیت روانی}
5. _{عدم حضور قرمزی، التهاب، درناژ و بوی غیر طبیعی در هر منطقه ای که دچار آسیب پوستی شده باشد.}
6. _{سلامت غشا موکوسی دهان}
7. _{دفع ادرار شفاف، زرد و بدون تکرر، فوریت و سوزش}
8. _{عدم حضور هر نوع ترشح واژینال}
9. _{منفی بودن نتایج کشتها}
10. _{طبیعی بودن مقادیرگلبولهای سفید}

_{دریافت لینک الکترونیک}

  1. _{علایم و نشانه های بروز عفونت را در بیمار بررسی کنید:}

• _{افزایش درجه حرارت بدن}
• _{بروز لرز}
• _{افزایش تعداد تنفس و حضور صداهای غیر طبیعی تنفسی}
• _{افزایش تعدادنبض به بالاتر از100ضربه در دقیقه}
• _{قرمزی، تورم، التهاب، درناژ و بوی غیر طبیعی در هر منطقه ای که آسیب پوستی وجود دارد}
• _{کدورت و بوی بد ادرار}
• _{تکرر، سوزش و احساس فوریت در دفع ادرار}
• _{التهاب یا زخم در غشای موکوسی دهان}
• _{افزایش شمارش WBC}

  _{2. طبق دستور اقدام به تهیه نمونه کشت ازخون، خلط، ادرار، ترشحات واژن و زخم نمایید.}

  _{3. اقدامات زیر را در جهت کاهش خطر بروز عفونت بکار ببندید:}

• _{از روش صحیح شستشوی دستها استفاده کنید.}
• _{درکلیه روشهای تهاجمی نظیر تزریقات و وارد کردن سوندها نکات استریل را دقیقا رعایت کنید.}
• _{روزانه حداقل 2500 میلی لیتر مایعات به بیمار تجویز نمایید، مگر در موانع منع}
• _{بیمار را از سایر افراد عفونی حفظ و جدا کنید.}
• _{تغذیه بیمار در حد ایده ال باشد.}
• _{بین استراحت و فعالیت بیمار تعادل برقرار کنید.}

  _{4. اقدامات زیر را جهت جلوگیری از بروز عفونت در هرنوع زخمی بکار   برید:}

• _{به روند طبیعی ترمیم زخم توجه کنید.}
• _{از بیمار بخواهید از دستکاری و لمس زخم و پانسمان اجتناب نماید.}
• _{هنگام تعویض پانسمان از روش استریل استفاده کنید.}
• _{در صورت وجود زخمهای حاصل از صدمات اتفاقی اقدام به تزریق توکسوئید کزاز نمایید.}
• _{به جریان درناژ از درنهای خارج شده از ناحیه زخمها توجه کنید.}
• _{اثرات درمانی و عوارض داروهای ضد عفونت را مورد بررسی قرار دهید.}

  _{5. اقدامات زیر را جهت پیشگیری از عفونت ریوی بعمل آورید:}

• _{به بیمار آموزش دهید که تا زمانیکه محدودیت حرکت دارد هر دو ساعت در تخت بچرخد و سرفه و تنفس عمیق انجام دهد.}
• _{به بیمار آموزش دهید هر دو ساعت از اسپیرومتر استفاده کند.}
• _{فعالیتهای بیمار را طبق تحمل او و اجازه پزشک افزایش دهید.}
• _{بیمار را جهت حفظ بهداشت دهان کمک کنید.}
• _{بیمار را تشویق کنید که از کشیدن سیگار اجتناب کند.}

  _{6. اقدامات زیر را جهت پیشگیری از عفونت ادراری بعمل آورید:}

• _{از احتباس و استاز ادرار در مثانه جلوگیری کنید.}
• _{جهت حفظ اسیدیته ادرار در حد طبیعی، PH ادرار روزانه کنترل شود تا بالاتر از 6 نباشد. فعالیتهای عضلانی را در بیمار تقویت کنید. بیمار را به افزایش مصرف غذاها یا مایعاتی که ایجاد اسید می کنند نظیر گوشت، تخم مرغ، ماهی، آب الو، انگور، حبوبات تشویق نمایید.}
• _{جهت سوندگذاری مثانه از روش استریل استفاده کنید.}
• _{بهتر است در سوندگذاری های طولانی مدت از سوندهای سیلیکونی استفاده کنید.}
• _{در حضور سوند دائم ادراری:}
• _{سوند را با چسب روی شکم یا ران ثابت کنید تا خطر کشیدگی به حداقل برسد.}
• _{محل خروج کاتتر از مجرا را از وجود ترشحات موکوسی پاک کنید.}
• _{کیسه ادرار را پایین تر از سطح مثانه قرار دهید تا از برگشت ادرار از کیسه به مثانه جلوگیری کنید.}
• _{سوند را هر سه هفته یا PRN با دستور پزشک تعویض نمایید.}

_{دریافت لینک الکترونیک}

_{کاهش سوخت و ساز مواد غذایی در نتیجه کاهش ریت متابولیسم}

_{مشخصات: افزایش وزن بیشتر از 10درصد ایده ال بدن، چین پوستی روی عضله تری سپس بیشتر از 15میلیمتر در مردان و 25 میلیمتر در زنان، الگوی مصرف نامناسب غذا}

_{برایند مورد انتظار:}

1. _{بیمار بصورت تدریجی کاهش وزن را تجربه کند.}
2. _{وزن بیمار بادر نظرگرفتن سن، قد و ساختمان بدن به حد طبیعی برسد.}
3. _{چین پوستی روی عضله تری سپس کاهش یابد.}

_{دریافت لینک الکترونیک}

  _{1. بیمار را از نظر علائم افزایش وزن کنترل کنید:}

• _{افزایش وزن بیش از 10-20% حد طبیعی}
• _{افزایش اندازه چین پوستی روی عضله تری سپس از حد نرمال}

  _{2. وضعیت تغذیه بیمار را هر2-3 روز یکبار بررسی کرده افزایش وزن و اندازه چین پوستی روی عضله تری سپس را گزارش کنید.}

  _{3. مقدار مایعات و مواد غذایی مورد مصرف بیمار را مورد مشاهده و بررسی قرار دهید.}

  _{4. مقدار کالری مواد غذایی مورد مصرف بیمار رااندازه گیری کنید.}

  _{5. نتایج ازمایشات هورمونی بیمار را بررسی کنید بخصوص هورمونهای تیروئید.}

  _{6. جهت کاهش تدریجی وزن طبق دستور به بیمار محدودیت مصرف کالری بدهید.}

  _{7. براساس اجازه پزشک و تحمل بیمار میزان فعالیت او را افزایش دهید.}

  _{8. اثرات درمانی و عوارض داروهای هورمونی تیروئید را روی تغییر در ریت متابولیسم بدن مورد بررسی قرار دهید.}

_{دریافت لینک الکترونیک}

1. _{افزایش ریت متابولیسم در نتیجه فرایند ترمیم زخم}
2. _{افزایش ریت متابولیسم در نتیجه عفونت}
3. _{افزایش ریت متابولیسم در نتیجه تغییرات هورمونی}
4. _{کاهش تغذیه از راه دهان در نتیجه بی اشتهایی، تهوع، ضعف، خستگی و دوست نداشتن غذا}
5. _{کاهش تغذیه از راه دهان در نتیجه دیسپنه و درد}
6. _{کاهش تغذیه از راه دهان بدلیل وجود ترک گوشه لب، عفونت زبان و دهان و استئوماتیت}
7. _{بی اشتهایی در نتیجه کاهش فعالیت و یبوست}
8. _{بی اشتهایی در نتیجه ترس و اضطراب}
9. _{از دست رفتن موادغذایی در نتیجه اسهال و یا استفراغ}
10. _{درد دهان و دیسفاژی در نتیجه اسهال و یا استفراغ}
11. _{اجتناب از مصرف غذا بدلیل آنکه موجب تشدید درد معده می شود}
12. _{زود سیر شدن بدلیل کاهش فعالیت روده و معده}
13. _{هایپوگلیسمی در نتیجه بالا بودن سطح انسولین خون بیشتر از نیاز بدن}
14. _{سوء جذب چربی و ویتامین های محلول در چربی بدلیل اختلال در جریان صفرا}
15. _{کمبود آهن در نتیجه مصرف ناکافی آهن یا سوء جذب}
16. _آنمی
17. _{اختلال در حمل و جذب مواد غذایی در نتیجه کاهش پرفیوژن بافتی}
18. _{ناتوانی در خوردن مواد غذایی بدلیل لرزش، ضعف و عدم هماهنگی عضلات بدن مثل CVA}

_{مشخصات: کاهش وزن بیشتر از 20% از حد ایده ال، مصرف ناکافی غذا، ضعف عضلات مورد نیاز برای جویدن و بلع، احساس سیری بلافاصله بعد از صرف غذا، درد شکمی، زخم و التهاب در حفره دهانی، اسهال و کرامپ شکمی، استفراغ، رنگ پریدگی ملتحمه و مخاطها، کاهش تون عضلات، کمبود اطلاعات در مورد مواد غذایی و یا داشتن اطلاعات غلط}

_{برایند مورد انتظار:}

_{تغذیه بیمار در حد طبیعی حفظ شود:}

1. _{وزن بیمار به حد طبیعی برگردد.}
2. _{مقادیر BUN، آلبومین، پروتئین، هموگلوبین، کلسترول و لنفوسیتهای خون به حد طبیعی بر گردند.}
3. _{قدرت و تحمل بیمار برای فعالیت افزایش یابد.}
4. _{غشاهای مخاطی سالم باشند.}

دریافت لینک الکترونیک

1. _{علائم و نشانه های سوء تغذیه را در بیمار مورد بررسی قرار دهید:}

• _{عدم تطابق وزن با سن، قد و ساختمان بدن بیمار}
• _{غیر طبیعی بودن مقادیر BUN، آلبومین، هموگلوبین، پروتئین، کلسترول و لنفوسیتهای خون}
• _{خستگی و ضعف}
• _{استئوماتیت}

    _{2. کنترل کنید که بیمار چه مقدار ازغذایش را مصرف می کند.}

    _{3. علائمی نظیر بی اشتهایی، سوء هاضمه، ضعف، خستگی، درد، دیسفاژی مورد بررسی قرار گیرد.}

    _{4. میزان اضطراب، ترس و افسردگی را در بیمار مورد بررسی قرار دهید.}

    _{5. اقدامات زیر را جهت راغب کردن بیمار به تغذیه بکار گیرید:}

• _{تهوع و استفراغ را در بیمار کنترل کنید.}
• _{قبل از شروع تغذیه مراقبت از دهان مانند دهانشویه انجام گیرد.}
• _{مشاوره با متخصص تغذیه}
• _{مواد غذایی به مقدار کم و دفعات زیاد به بیمار داده شود.}
• _{جهت کنترل دیسپنه قبل از شروع تغذیه محیط اطراف بیمار تمیز و آرام نمایید.}
• _{زمان کافی جهت تغذیه به بیمار بدهید و در صورت نیاز گرم گردد.}

    _{6. اقدامات زیر را جهت کاهش سوء هاضمه بعمل آورید:}

• _{بیمار را تشویق و کمک کنید که مکررا در تخت تغییر پوزیشن داده و طبق دستور راه برود.}
• _{به منظور کاهش بلع هوا به بیمار آموزش دهید از جویدن آدامس، مکیدن آب نباتهای سفت و سیگار کشیدن خودداری کند.}
• _{جهت تحریک پریستالتیسم بیمار را تشویق کنید مایعات گرم بنوشد.}
• _{به بیمار آموزش دهید از مصرف مایعات و غذاهایی که تولید گاز می کنند اجتناب نماید.}

     _{7. جهت تسهیل عمل بلع اقدامات زیر را بعمل آورید:}

• _{بیمار را در وضعیت نیمه نشسته قرار دهید.}
• _{بیمار را تشویق کنید که غذا را به دقت جویده و از غذاهایی که بلع راحت دارند استفاده کند.}

     _{8. جهت حداقل رساندن خستگی بعد از خوردن غذا بیمار را تشویق به استراحت کنید.}

     _{9. به بیمار آموزش دهید تا یک ساعت قبل و بعد از مصرف قرص آهن یا غذاهای آهن دار از مصرف موادی که جذب آهن را مختل می کنند، اجتناب نماید(آنتی اسید، شیر، سبوس، غلات و حبوبات)}

    _{10. میزان فعالیتهای بیمار را طبق اجازه و تحمل وی افزایش دهید.}

    _{11. اقداماتی جهت افزایش برون ده قلبی و پرفیوژن بافتی انجام دهید.}

    _{12. اثرات درمانی و عوارض داروهای موثر روی عمل معده و جذب ویتامین ها را بررسی کنید.}

    _{13. اقداماتی جهت کنترل اسهال و استفراغ بیمار بعمل آورید.}

    _{14. از غذاهای پرکالری و پرکربوهیدرات استفاده کند.}

    _{15. از غذاهایی که اسیدفولیک، تیامین، آهن بالا و ویتامین B12 دارد، مصرف کند.}

دریافت لینک الکترونیک

1. _{افزایش ترشح آلدوسترون و ADH در نتیجه کاهش جریان خون کلیوی}
2. _{افزایش ترشح آلدوسترون به دلیل ضربه، درد، داروهای بیهوشی و نارکوتیک}
3. _{تجویز اشتباه مایعات وریدی زیاد}
4. _{احتباس سدیم و آب در اثر نارسایی اولیگوریک کلیه}
5. _{بازجذب مایعات از فضای سوم}
6. _{اختلال در عملکرد قلب}

_{مشخصات: ادم محیطی، افیوژن، افزایش وزن، کوتاهی نفس، دریافت مایعات بیشتر از دفع آن، تغییر در الگوی تنفس، رال، اتساع وریدهای گردنی، اولیگوری، تغییر در وزن مخصوص ادرار، ازتمی، تغییر در الکترولیتها، اضطراب، تغییر در فشار خون، تغییر در CVP، کاهش هموگلوبین}

_{برایند مورد انتظار:}

_{بیمار علایم افزایش حجم را نشان ندهد:}

1. _{وزن بیمار ثابت باشد.}
2. _{فشار خون و نبض در حد طبیعی حفظ شود.}
3. _{48 ساعت بعد از جراحی میزان جذب و دفع مایعات متعادل باشد.}
4. _{صداهای تنفسی طبیعی باشد.}
5. _{اسمولالیته و هموگلوبین و سدیم سرم در حد طبیعی باشد.}
6. _{CVP در حد طبیعی باشد.}
7. _{وزن مخصوص ادرار در حد 1010-1030 حفظ شود.}
8. _{شواهدی از دیسپنه، ادم و اتساع وریدهای گردنی وجود نداشته باشد.}
9. _{بیمار از نظر روانی در وضعیت طبیعی باشد.}

_{دریافت لینک الکترونیک}

1. _{بررسی علایم مسمومیت با آب: افزایش وزن، افزایش فشار خون، زیاد بودن جذب مایع نسبت به دفع بعد از عمل، تغییر وضعیت روانی، رال، کاهش هماتوکریت، هایپوناترمی، کاهش SG ادرار، دیسپنه، ادم محیطی، افزایش CVP، اتساع وریدهای گردنی و افزایش قطر شکم}
2. _{ثبت جذب و دفع مایعات و جایگزینی مایعات با احتیاط و دقت}
3. _{محدودیت مصرف مایعات و سدیم}
4. _{پوزیشن به پشت خوابیده به تناوب جهت افزایش دیورز و شیفت مایع به فضای داخل عروقی}
5. _{بررسی اثرات داروها: دیورتیک، اینوتروپ مثبت، وازودیلاتور و آلبومین}
6. _{مصرف و تجویز غذاهای پرپروتئین با محدودیت نمک}
7. _{افزایش تحرک بدنی}

_{دریافت لینک الکترونیک}